無名屍與無語良師–大體解剖的歷史

 
2017/07/05 王秀雲 | 成功大學醫學系及STM中心
解剖是學習人體結構組織知識的方法(圖片來源:種子發)
  • 解剖是學習人體結構組織知識的方法(圖片來源:種子發)
 

在西方醫學歷史中,人體解剖向來都涉及了醫學活動的諸多面向,既是知性也是感性。它是學習人體結構組織知識的方法,也可磨練手術技能,又可從事研究。解剖課也是醫學生建立集體認同的關鍵課程,醫學生從此體悟自己的專業,也有人稱它是醫學的成年禮。醫者透過解剖成就他們的事業,而被解剖者是否有所成就?此外,解剖也往往涉及情感的面向 ─ 無論是思考生死,或是對於死者的感知。

 

不過,到底人們如何理解大體解剖,端看他所處的歷史時空。雖然解剖學在18世紀末、19世紀初成為新興科學醫學的重點,但並非每個醫學院都提供解剖課程,且大體的取得相當困難。誰會願意提供自己的身體於死後讓人千刀萬剮呢?極少。

 

事實上,在當代之前,大多數的屍體都來自貧苦的路倒無名屍或罪犯,一般人視醫學院的解剖教授為可疑分子,隨時可能動刀。可以這麼說,醫學菁英的知識生產與他們地位的建立,依賴的是社會上極端弱勢者的身體。當追求科學的積極遇見人們捍衛自己身體時,有時甚至導致了謀殺案。

 

19世紀上半期的愛丁堡就發生過一件轟動的威廉.柏克(William Burke)與威廉.赫爾(William Hare)謀殺販賣屍體案。愛丁堡當時與荷蘭的萊登、義大利的帕多瓦並列為解剖學的重鎮。

 

當時法律規定解剖遺體的來源僅限於死於監獄或孤兒院者或自殺者。同時因為1823年法律的修改(Judgement of Death Act),使得死刑的執行大幅減少,死刑犯屍體隨之減少。此外,由於解剖的需求增加,衍生了盜墓行為,盜墓者把屍體賣給醫學院做為解剖之用,人們甚至稱盜墓者為復活者(resurrection men)。盜墓不僅讓死者難以入土為安,也引起活人的不滿。隨後,有關單位採取各種措施防止盜墓,而如此又使得屍體短缺的問題加劇。

 

1827年底,赫爾有位年老的房客自然死亡,但積欠不少房租。赫爾與柏克把這遺體「給」勞勃.諾克斯(Robert Knox, 1793−1862,愛丁堡解剖學的領導人物之一),並獲得一筆錢。之後,兩人發現這是門好生意。隨後開始利用赫爾的小旅館,謀殺房客並把屍體賣給諾克斯,前後至少有16人受害。受害者都是屬於窮苦無依無靠的下層階級,包括性工作者。

 

本案的影響,除了引起眾怒之外,也促使了1832年的解剖法(Anatomy Act 1832),降低醫師、解剖學教師及醫學生合法取得屍體的難度,並允許遺體捐贈。如此才逐漸遏止了盜墓與謀殺。

 

這件駭人聽聞的案件的嚴重程度也顯示了解剖學的重要性,其背後的驅動者之一諾克斯,在當時教授相當受醫學生歡迎的解剖課(當時醫學生自行選擇課程付費上課)。除此之外,它的另一個面向是解剖人體的意義以及對人的情意的影響。

 

我們可以美國醫學教育的歷史為例來理解感性的面向。在19世紀期間的美國,解剖人體可說同時逾越法律與一般的道德界線。直到1880年代前,解剖人體在有些州仍是非法,1910年代前,有些州仍無相關取得屍體的法律。19世紀末前,大多數醫學生的解剖課仍仰賴非法的人體買賣。一般人所理解的解剖代表了醫學院的「野蠻與沒有靈魂」。不意外地,並不是每家醫學院都有解剖課。

 

即使如此,對於醫學教育者而言,醫學教育具有轉化品性(character)的特性,解剖課就是這個轉化的最大催化力量。有人認為,解剖人體會迫使醫學生失去對於人類受苦的感受能力與同理心,學生往往會忘記被解剖的不僅僅只是一個客體(object,或是物體),也有醫學生認為習醫令人心變硬或腐化。

 

這個硬心效應的說法也特別用來反對女性學醫,人們認為學醫,尤其是解剖人體,會損壞女性應有的柔軟的心與美德。當然,也有人認為學習醫學這種藝術或技藝(art)並不會使人心變硬,而正因有這種想法,醫學生更應該培養同理心。

 

不過,當19世紀末科學醫學(scientific medicine)的興起,尤其是實驗室研究的強調,迫使賦予解剖學新的意義。加上新興的各種基礎科學加入競爭課程時間分配,使得解剖課在醫學教育中面臨很大的挑戰,因它不若實驗的精確具體。有人甚至認為大體解剖已經過時了,實驗與理性主義儼然有取代實證觀察及症狀與病灶的關聯性的建立。

 

面對如此的新局面,19世紀末美國醫學教育者的策略逐漸忽略解剖與品格的關聯,轉而強調解剖學是學醫過程中的考驗,它能夠形塑學生的心智態度、理性思考及對於科學研究的察覺力,是成為醫師科學家重要的基礎。

 

在這種趨勢下,解剖的情感或品格面向幾乎在醫療專業中消失,直到二戰之後才有所轉變。不過,有意思的是,最開始促使這個變化的力量不是來自醫學教育內部,而是來自社會學家。

 

20世紀中的懷特(William H. Whyte, 1917−1999)所作的《The Organizational Man》一書指出專業訓練像是餅乾模子(cookie cutter),模塑(抹除)專業者的感情與創造性。還有後來的莫頓(Robert Merton, 1910−2003)、帕森斯(Talcott Parsons, 1902−1979)及貝克爾(Howard Becker, 1928−)的研究紛紛指出專業訓練如何形塑認同與價值,尤其是醫療專業。社會學者觀察到醫學生不太情願談論解剖課的感受,但需要把解剖時的感受轉換成科學理性才能順利從醫學生成長為醫師。

 

不過,也有社會學者發現,醫學生修大體解剖最大的「創傷」是被迫要掌握龐大的知識細節,而非面對大體的感受(參考 Warner, J. H. and L. J. Rizzolo (2006) Anatomical instruction and training for professionalism from the 19th to the 21st centuries. Clinical Anatomy, 19, 403−414)。換句話說,背書似乎比大體還可怕。

 

之後,1960及1970年代來自各方對於醫界的洶湧批評更不可擋,包括醫療改革者不滿美國醫學會(AMA)對於醫療改革的保守抵抗、民權運動者批評種族隔離的醫院、女性主義者批評醫療權威的濫用、醫學生批評醫學訓練喪失人性等。批評者主張要訓練一個稱職的醫師,科學訓練固然必要,但卻不足以作為培養具有人性的醫師的基礎。醫學訓練中的人性問題次於醫療不平等,是最受重視的議題之一,於是開始有人推動把醫學生與大體的相遇過程人性化。

 

需要補充說明的一點是,醫學教師或醫師進行解剖有兩種脈絡,一是驗屍,二是解剖課。前者著重於大體的個人特殊性,探究造成死亡的原因及它的病理機制。後者,在科學醫學輝煌的年代,則是著重於一般性的理解,至於大體主人的個體性、身分等,並不重要。

 

從上面的歷史討論,可以進一步理解解剖課在台灣的樣貌。與西方20世紀上半之前類似,台灣戰後的大體來源主要也是路倒或是無名屍,偶爾也有偷竊屍體的謠言,少數來自醫學院教師,例如台大醫院院長高天成(1904−1964)。1951年一位疑似心情不佳或失戀的青年馬克顯自殺,遺書表示願意捐贈遺體給台大醫學院研究,成為醒目的新聞,報紙也同時刊登遺書與台大醫學院的回函,顯示這捐贈遺體的舉動令人不可思議。此外,偶爾有人主動表達願意捐贈遺體,則被視為是精神狀態有問題。

 

直到1980年代初的台灣,大體的主要來源是司法機關的無名屍,成大創院黃崑巖院長仍需為取得大體而奔走,建立取得大體的網絡。對早期的醫學生而言,解剖課似乎是不穩定的,也有種恐怖感。一位1967年的醫學生描述他第一堂解剖課是跟隨著法醫學命案驗屍,「不敢放眼整個的看,尤其避免眼睛掃到臉上」(可參考張淑卿(2015)解剖學知識傳授與實作的初步觀察,科技、醫療與社會20,75-128)。

 

自1990年代末以來,台灣醫學教育者開始稱呼解剖課中所使用的人體為大體老師或無語良師,開創了捐贈遺體的風氣。解剖課已經不僅限於解剖教室與大體,醫學生須在課前訪問大體老師的家人,為「老師」撰寫小傳,了解生平,乃至於解剖完之後舉行隆重儀式,把遺體捐贈定義為醫學的貢獻,醫學生須心存感激。解剖課也常用以說明醫學人文特色。如今,大體課的路倒屍體的比率逐漸降低,可說是這個運動的成果之一。

 

無名屍與大體老師是多麼強烈的對比,他們是兩個不同典範。大體老師典範下的大體從此有名有姓有故事,醫學生們必須以對待人的方式對待他們 ─ 她很怕痛,下刀時請溫柔一點,他們不再只是一具等待被練習的物體,而是值得尊敬的老師。大體老師的論述與實作的打造,目標之一是訓練具有人性的醫師,把人性納入醫療專業訓練中,這是理想也是挑戰。是否能達到?答案在未來的歷史中。

 
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