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富貴險中求:糖尿病藥物的演化與社會
本次演講以口服糖尿病藥物為主軸,我們看到的不是現代醫學發現「神奇子彈」的光輝故事。相反的,我們看到現代生活、醫療知識與疾病認知間的交錯關係。
 
 
本次演講以口服糖尿病藥物為主軸,聚焦在最早發現,目前也是降血糖首選的雙胍類(biguanides)化合物,探究它如何從天然植物納入現代製藥體制,並在有臨床風險的狀況下轉折起伏,逐漸成為「有風險,但可以接受」的常用藥物。追溯這段歷史,我們看到的不是現代醫學發現「神奇子彈」的光輝故事。相反的,從藥廠、醫師與法規單位反覆的遲疑與考量中,我們看到現代生活、醫療知識與疾病認知間既不穩定,也不絕對的交錯關係。
 
講演綱要(整理撰文|高英哲)
 
糖尿病早在西元 2 世紀就有記載,不過直到 1889 年,人們才發現胰腺與糖尿病之間的關係。 1922 年成功分離胰島素,用於進行糖尿病治療,之後又將糖尿病區分為遺傳性的一型跟過重的二型,進行更精準的治療。
 
磺醯脲類 (sulfonylurea) 是在 1950 年代,最先研發出來的糖尿病口服藥,可促使胰臟分泌胰島素;不過這類藥物會產生血糖過低、體重增加、頭痛、過敏等等,俗稱為「副作用」的藥物不良反應。從中古世紀民俗療法所用,可減緩糖尿病症狀的天然植物山羊豆,提煉出來的胍類 (guanidine) 藥物,也由於毒性太高,在動物胰島素出現後便遭到冷凍,直到性質更穩定的雙胍類 (biguanides) 藥物出現之後,才又重返臨床用藥。曾經備受期待的降血糖雙胍類藥物降糖靈 (phenformin) ,因為可能導致乳酸血症,在 1978 年在美國遭到禁用。如今主導糖尿病藥物市場的庫魯化 (metformin) ,價格便宜效果又好,是目前治療二型糖尿病的首選藥物。
 
庫魯化的用藥史相當有意思。它在 1950 年代末期開始,在英國及歐洲的銷售穩定成長;然而當它正準備進軍美國時,正值美國禁用降糖靈的風頭上,因此並未引進美國。結果在美國治療糖尿病的藥物愈來愈貴,便宜好用的庫魯化卻在歐洲大賣的情況下,庫魯化終於在 1995 年,以加註用藥可能產生酮酸或乳酸中毒等等副作用的警語方式,開放進口到美國。
 
庫魯化在引進美國之前,已經在歐洲銷售了三十多年,因此在美國從未進行過正式的臨床試驗;若想要確定藥物與副作用之間的因果關係,只能夠用統計研究的方式進行回推。研究者對使用庫魯化的病患進行回推研究的結果,有些研究發現庫魯化跟降糖靈一樣,會增加腎功能不良病患產生乳酸血症的機率,有些研究卻又找不到統計上有意義的安全性差異。
 
科學只能指出用藥的風險所在,卻無法免除用藥的風險,用藥的副作用並非醫師所能預期,必須根據每個病人個別的需求跟生理狀況進行調整。醫界在實務上的用藥風險控管,通常是提出一些建議用藥指標,設定開藥上限,並且避免在某些可能會造成藥物不良反應的情況下用藥;然而從庫魯化的案例,我們可以看到所謂的「警語」,實際上只是避開醫療上不確定的治療後果,所做的一種「打安全牌」的預防動作。造成糖尿病的原因很多,光是採取「指標—藥物—追蹤」的治療思維,並不能保證治療一定能達到預期效果。人生很長,風險很多,用藥畢竟不是最終解答。
 
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