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飛航安全:三大飛安隱憂

每當有飛航事故發生時,總是引起媒體大篇幅報導,在聳動內容的推波助瀾下,讓人感覺搭乘飛機是十分危險的。但您是否真正了解事故發生的原因?了解飛安的隱憂何在?
 
 
全球商用噴射機2003~2012年期間導致人員死亡的事故類型(件數,百分比)
▲全球商用噴射機2003~2012年期間導致人員死亡的事故類型(件數,百分比)


統計資料怎麼說


美國飛機製造商波音公司統計,全球商用噴射機在2003~2012年的10年期間,共發生了75件導致人員死亡的事故,有4,408人喪生。就件數而言,以「衝出/偏出跑道」、「空中失控」及「可控飛行撞地」3種類型的事故最高,分別占28 %(21件)、24  %(18件)及22.7 %(17件),三者合計占所有件數的74.7  %。以死亡人數而言,同樣以「空中失控」、「衝出/偏出跑道」及「可控飛行撞地」三種類型的事故最多,分別占38.5%(1,698人)、22.3%(985人)及22.1 %(972人),三者合計占總人數的82.9 %。因此,把空中失控、可控飛行撞地、衝出/偏出跑道3種類型的事故並稱為飛安的三大隱憂,實不為過。
 
全球商用噴射機2003~2012年期間事故死亡人數,百分比。
▲全球商用噴射機2003~2012年期間事故死亡人數,百分比。

 

空中失控

在飛機離地後,因機械、天候、人為等因素使飛機性能改變,情況超出飛機設計的限制,或因駕駛員處置不當讓情況持續惡化,變成失速、螺旋、俯衝等失控狀態,最後造成飛機偏離應有的航道與高度,撞及地面、水面或障礙物(簡稱地障)導致的事故,稱為空中失控。

基於飛行時速度快、高度高的特性,飛機因空中失控而撞及地障時,其動能與位能往往轉換成強大的撞擊力量,造成人員與機體的嚴重損傷。從波音公司的統計中,空中失控事故件數占整體的24%,死亡人數卻占總人數的38.5%,其致死率是所有事故類型中最高的。

我國曾在民國91年發生一起空中失控的事故,一架渦輪螺旋槳貨機在馬公附近墜海,該機殘骸細碎,機上2名駕駛員失蹤。

調查發現駕駛員因機翼結冰警告出現,曾兩度啟動機身除冰系統,惟除冰系統關閉後,可能仍有殘冰附著在機翼上。因駕駛員未依照相關程序進行後續處置及狀況警覺不足,沒有適時發現飛機遭遇嚴重積冰的情況。發現後未立即改變高度,也未執行「嚴重積冰緊急程序」,導致阻力增加、空速驟減、氣流自機翼表面分離等情況,最後超出飛機認證的適航範圍,進入不正常的非因操控滾轉狀態而失速墜海。
 
遭遇嚴重積冰導致空中失控的飛機,進入不正常的非因操控滾轉狀態。
▲遭遇嚴重積冰導致空中失控的飛機,進入不正常的非因操控滾轉狀態。

 
調查報告針對航空公司、飛機製造廠及監理機關提出多項改善建議,包括加強駕駛員對嚴重積冰的狀況警覺、徵兆觀察、提示與分工、緊急處置、不正常姿態改正等訓練與考驗;研究改善相關手冊及提供駕駛員的天氣資料內容;積極研發先進積冰偵測系統,評估新增警告系統等,期能增進駕駛員了解與警覺積冰情況及嚴重程度,降低對飛機的危害。

可控飛行撞地

飛機離地後雖處於適合飛行的狀態,卻在駕駛員操控下撞及地障導致事故,稱為可控飛行撞地。事故的發生大多是當時的能見度因受濃霧、大雨、大雪或黑夜等因素的影響而欠佳,駕駛員對外界環境的判斷能力下降,容易因視錯覺而失去空間感,未意識到地形的變化,在未察覺危險的情況下,操控飛機撞及地障。疲勞或訓練不足則可能間接影響駕駛員的表現。

我國曾在民國98年發生一起可控飛行撞地的事故,一架救護直升機在金門機場進場落地時墜海,機上3名機組員1人獲救,2人死亡。調查發現事故前天氣良好,飛機各系統功能都正常,裝備及維修也符合適航要求,因此排除天氣或機械故障的因素。

該機原應由兩位駕駛員共同執行任務,惟進場時僅由正駕駛員單獨操控飛機。而事發當時是凌晨四點多,是駕駛員的正常睡眠時段,也是生理時鐘晝夜節律變化最低點,因此正駕駛員可能因疲勞而有注意力降低、判斷與反應能力減弱、空間定向能力變差、視覺功能及手眼協調能力降低等徵狀,導致錯估航機高度,在無預期情況下落海。而副駕駛員當時處於休眠狀態,以致未監視儀表及提醒正駕駛員航向偏離、高度偏低及下降率過劇等情形。

調查報告針對航空公司及監理機關提出多項改善建議,包括強化駕駛員可控飛行撞地事故預防、夜間視錯覺、疲勞管理等相關訓練及風險評估機制,嚴格要求駕駛員遵守席位職責規定;考慮在直升機上裝設接近地面警告系統,以提供駕駛員航機接近地障的警告;檢視救護直升機駕駛員派遣規定、飛航時間、待命時間與休息時間的合理性,降低駕駛員的疲勞危害。
 
降落時偏出跑道的飛機與撞及海面的救護直升機
▲降落時偏出跑道的飛機與撞及海面的救護直升機

 

衝出/偏出跑道

衝出/偏出跑道是指飛機在跑道上起飛或降落時,因特定因素未能保持在跑道範圍內而導致事故。衝出是飛機減速時,在用完跑道長度前仍未停止,因而衝出跑道末端;偏出則是在起降過程中,機輪曾偏出跑道邊界,或最後停止在跑道邊界外,依其特性又可分為非蓄意性及蓄意性兩種情形。非蓄意性包括駕駛員操作不慎、天候或跑道情況不佳、機械故障等;蓄意性包括駕駛員為閃避跑道上的其他飛機、車輛、物品,或為避免衝出跑道末端撞及後方地障,而蓄意地操控飛機使其偏出跑道。

世界飛安基金會統計,導致衝出/偏出跑道事故的因素大致可分為3類。
  1. 「天氣因素」包括跑道因積水、積雪、結冰而溼滑,非預期性遭遇風切或側風,駕駛員接收的天氣資料不正確等。
  2. 「駕駛員操作與決策因素」包括落地性能計算錯誤,不正確的側風落地或不對稱煞車技巧,在高速下使用鼻輪轉向,進場或脫離跑道的速度過高,進場時高度過高,未及時重飛,著陸點過遠,未適當使用地面擾流板、反推力器及煞車等。
  3. 「系統因素」包括地面擾流板、反推力器、煞車、防滑系統等減速裝置故障,或遭遇水飄等。

過去我國曾發生多起這類型的事故。民國88年,一架飛機在桃園機場降落時,因駕駛員未配合適當速度使用反推力器、煞車、機身起落架轉向等裝置,在尚未減低至適當速度前使用鼻輪轉向,導致鼻輪輪胎側滑磨動,無法順利轉入滑行道而衝進草坪。

民國89年,一架飛機在高雄機場降落時,因駕駛員未在落地前確認飛機未裝設自動煞車裝置,且因著陸速度高、著陸及減速時機過晚,以致無法在跑道上完成減速,衝出跑道末端後停止在後方草坪上。

民國93年,一架飛機在松山機場降落時,駕駛員僅收回左側發動機油門控制桿,未把右側發動機油門控制桿收至慢車,並忽略航機警告系統發出的「收回油門」提示聲,導致該機著陸後,地面擾流板及自動煞車未自動致動,減速效能因而降低。同時因右側發動機仍有推力輸出、跑道溼滑等因素,未能在剩餘跑道上完成減速,以至於在跑道末端緩衝區滑入草地。這一事故顯現駕駛員對航機各系統的了解不夠深入,對相關系統的設計原理、操作等訓練尚待加強。

所幸上述事故都未造成人員的重大傷亡。調查報告針對發現的問題向相關機構提出改進建議,各機構也採取對應的改善措施。

在訓練與考核方面,航空公司已加強駕駛員對飛機系統與性能的了解,以及在大陣風/側風及溼滑跑道上降落時,駕駛員應具備的本質學能訓練;主管機關也重新檢視航空公司組員資源管理的要求與訓練,加強宣導穩定進場的定義及重飛的執行時機;在程序與規定方面,業者與主管機關都加強督導駕駛員確按操作手冊及相關程序操作航機,並訂定各飛航階段檢查程序、不正常情況處置及飛航組員相互提醒的標準術語。

為使駕駛員在降落前能獲得更多有效的資訊,協助其做出正確的判斷,調查報告也建議主管機關建立跑道道面摩擦係數、積水檢測及宣告等機制,期使駕駛員事先知所因應,降低航機衝出/偏出跑道的風險。此外,建立道面抗滑檢測作業程序規範,使各機場能據以執行胎屑清除及道面翻修作業,提升跑道抗滑能力。再者,重新檢視跑道地帶及跑道端安全區規範,以期不幸發生衝出/偏出跑道時,能把傷害減至最低。

同心協力提高飛安

飛安關係到生命財產的保障,透過事故調查發覺背後的因素,擬訂改善對策,可以避免類似事故的再次發生。

在調查機構、監理機關、航空公司、飛機製造廠等各層面的共同努力下,我國的飛安紀錄近年來已有顯著的改善,只要大家繼續齊心協力,三大飛安隱憂終會銷聲匿跡!
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