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麻醉學的最新發展

什麼是麻醉?「麻」與「醉」不盡相同,有「麻」不一定有「醉」,有「醉」也不一定有「麻」;「麻」是周邊的、區域性的,「醉」是中樞性的、全身性的。外科醫術的成功與發展全賴麻醉的品質。
 
 
外科手術實景
▲外科手術實景
 
麻醉學在五○年代之前,對一般人來說,可能很陌生。因為早期的麻醉工作是由外科醫師一手包辦的。由於科技的發展,帶動了醫學的進步,在精益求精的要求下,麻醉學走向專業化是必然的趨勢。於是人類醫學史上的麻醉學遂由外科學分離出來,自成一門專業學問,這是百年以前的事了,茲不贅述。

麻醉學在臺灣的發展,也不過才半個多世紀,中華民國麻醉醫學會成立於民國四十五年,在那個時代,民眾對麻醉的認知仍有限,因而麻醉醫師並未受到重視。

實際上,麻醉學是一門很深奧的大學問。麻醉醫師不但要具備一流的醫學知識,頭腦還要特別清楚,手腳特別靈巧,以應付外科手術進行中隨時可能發生的異常狀況,和使用各種保護生命安全的監測儀。例如心電圖、腦波圖、肺功能、神經肌肉、血氣分析、電解質等的監測儀,而所有的麻醉藥都極具危險性,使用不當,會致人於死,病人的生命安危就在轉瞬之間。此外,由於外科醫師在手術中須專注於手術的步驟操作,無暇兼顧其他,因此病人的生命操在麻醉醫師的手中。故麻醉醫師的工作風險遠超過外科醫師,其壓力之大可想而知。外科手術的成功與否是建立在麻醉的品質上,若麻醉品質不佳,外科醫術無從發揮。

什麼是麻醉?

聽起來,麻醉好像是一個名詞,其實不然,「麻」與「醉」不盡相同,有「麻」不一定有「醉」,有「醉」不一定有「麻」。所謂「麻」是指麻木不痛,僅是痛覺消失而已,其機轉是在周邊的神經傳導功能被阻斷,故又稱傳導麻醉。舉個最常見的例子:當兩腿交叉坐久後,下腿會感到麻木,就是因為腿部的神經受到壓迫,致血液循環不良、缺血,造成神經傳導功能受阻,使遠端的外來痛覺刺激不能「傳入」大腦,大腦中樞接不到外來的刺激訊息,自然就無法「傳出」痛覺。區域麻醉的機轉在此。所謂「醉」,是因大腦皮質功能受到抑制,腦神經細胞運動功能受到深度抑制後,導致人的意識不清,知覺消失。例如,喝醉酒的人,當腦血中的酒精濃度增加到某種程度時,先是興奮,繼則抑制,導致人事不醒。

麻醉技術類別

由上述原理,可知麻醉技術分為全身麻醉與區域麻醉兩大類。前者作用部位在大腦,後者作用在週邊神經。

全身麻醉又分為吸入性與注射性麻醉。吸入性的全身麻醉,是將液體麻醉劑或氣體的麻醉劑,經由特製的揮發器變成氣體後,混合氧氣,經呼吸道吸入,進入血液循環至大腦,發揮麻醉效果。注射性的全身麻醉是直接將麻醉劑自靜脈注入血液循環中。

區域麻醉又可分為脊椎麻醉、硬膜外麻醉(俗稱半身麻醉)、靜脈注射區域麻醉、神經阻斷術等。

麻醉品質的演進

一八四六年以前的原始麻醉方法:

電魚:古埃及人常將電魚放在病人的頭部,或是把病人的腳置於有電魚的水容器裡,讓電魚釋放出來的高壓電達到麻醉病人的效果,根據古希臘及羅馬的記載,電魚還可以治療頭痛及痛風。

草藥及針炙:中國人是最早使用這種麻醉方法的民族。據文獻記載,早在西元三世紀時,當時的人喝下一種具有催眠效果的飲料,可以昏睡三天三夜,當時常用的製劑就是從印度大麻、嬰粟、曼陀羅花等植物的根部提煉出來的,現代西方人也常把這些植物拿來當作藥材使用。

中國人使用針炙來刺激穴道,或利用穴道按摩使體內自己產生一種緩解疼痛的物質–endorphins,藉以舒解病人的痛苦,所謂「針炙麻醉」,由此而來。

鉗制血液循環:古希臘及俄羅斯地區,人們是用勒頸的方式來達到麻醉效果。經過仔細的計算後,用手緊緊地勒住病人頸動脈,造成腦部缺血,因此病人很快進入昏迷狀態,進行手術。但因這種方法太危險、太殘忍而棄用了。

直接加壓神經法:在進行手術的部位,用鉗子緊緊地壓住附近的肌肉,使神經遭到強力的壓縮,造成局部的痛覺消失,以進行截肢術。這種方法同時會引起疼痛、局部血液循環停止、肌肉纖維損傷與傷口感染而不用。

五花大綁法:這種方法根本毫無麻醉可言,是用幾個孔武有力的人,把病人壓住,讓醫師進行手術。

冰凍法:1807年勞瑞(Baron Larrey)使用冰塊冰凍肢體,以行截肢術,減少痛苦。

當頭一棒:古埃及人在手術前,用一根棒子使勁的打在病人的頭上,使病人昏迷,為了不傷害病人的頭部,有的人在被敲昏之前先戴上木製的頭盔。據說當時的人技術高超,可以一棒把病人敲昏而不傷及頭部。

催眠術:十九世紀初期,詹姆士(James Esdaile)醫師聲稱他在印度執業時曾用催眠術替病人進行無痛手術。

鴉片及酒精:這是在乙醚尚未發現之前最常用的一種麻醉劑,是將酒精及鴉片混合使用在病人身上。

上述這些原始的麻醉方法,既不安全又不科學,自然就毫無品質可言。一八四六年一位波士頓的牙醫摩頓(William T. G. Morton),在麻省總醫院公開示範「乙醚吸入麻醉」成功後,自此使麻醉進入了一個新紀元。麻醉品質與技術不斷地改進,自原始的「止痛」,逐漸進步到「止痛」、「睡眠」,再進步到「止痛」、「睡眠」、「肌肉鬆馳」。當時有了這三個條件的麻醉品質已經很進步了,然而,術後病人常會向醫師們抱怨:手術過程中有記憶,雖然不痛,亦不能動,而這種不愉快的記憶,令他們不敢再接受手術麻醉。於是專家們認為術中必須使病人「失憶」才行。

麻醉品質經過不斷地改進,表面上似乎已經不錯了,但由於監測儀的發明日新月異,近年來,新型的監測儀可以提供臨床更多的資訊,讓專家們發現即使做到上述四個條件的麻醉品質,仍不能令人滿意,理由是病人在手術及麻醉的雙重壓力之下,體內原有的平衡狀態遭到破壞,對某些病人極為不利,諸如血液動力學的異常變化、自主神經系統的功能失調及內分泌的異常現象等。因此,如何來保持手術中體內原有的平衡狀態,為麻醉品質中不可缺少的條件,亦為麻醉醫師增加了難題。

這樣一來,理想的麻醉品質須包含止痛、失憶、肌肉鬆馳、睡眠與體內平衡等五個條件。

理論上,麻醉品質應符合上述五個條件,實際上做起來並不很容易。要想做到保持體內平衡狀態,其麻醉深度必須要夠深,但這種深度常常會造成手術中血壓低、手術後恢復延遲等情形,若深度不夠又無法達到體內平衡的目的,這就是困難之處。如何來拿捏這種麻醉深度的臨界點,需要靠個人的經驗與智慧。

手術中為何需要肌肉鬆弛?一是為了外科手術步驟操作方便,二是不讓病人動,同時還可以減少麻醉劑的用量。

手術中麻醉醫師要針對病情變化,隨時調整用藥和技術,非一成不變,故頭腦要特別靈活。若能將麻醉品質做到隨機應變、得心應手、完全掌握住病人的安危、讓外科醫師專心開刀與手術中病人渾然不覺痛楚,是一種「藝術」。

已故名畫家姚夢谷大師在經歷數次手術麻醉後,做了如此的描述:

回春聖手平雙豎
我入張僊夢境來
茫茫大海家萬里
輕帆一葉乘風歸

麻醉醫師扮演的角色

麻醉醫師必須具備全面性的醫學知識。因為手術病人並非只有外科疾病,可能合併其他的內科疾病,最常見的如高血壓、心臟病、糖尿病及肝、腎功能不良等。這些內科的疾病,外科醫師無暇顧及,全靠麻醉醫師的處理。故有人說:麻醉醫師是外科的內科醫師、內科的外科醫師。後者係指內科病人要急救時,麻醉醫師是第一線上的工作者。

麻醉醫師的工作範圍

從字義表面看來,麻醉醫師似乎只是從事麻醉工作的醫師,其實不然,早期因人力不足,大部分的麻醉醫師確實多在手術室內工作,但基於事實的需要,麻醉醫師早已走出開刀房而工作在全院。舉例來說,醫院內任何角落,一旦發現需要急救的病人,第一個到場的是麻醉醫師。因為復甦術中第一個步驟是維持呼吸道暢通,如果呼吸道不通,引起缺氧、酸中毒,就會影響到其他接下來的急救效果。有效維持呼吸道暢通的唯一方法就是,馬上施以「氣管內插管」治療以供氧氣。這是麻醉醫師的專長。

其次,對呼吸衰竭的病人須使用人工呼吸器時,也是麻醉醫師服務的對象。因為全身麻醉時都要使用自動呼吸器,這亦是他們的專業。再者,加護病房工作,尤其是外科加護病房工作,實際上就是麻醉病人的延伸,所有重大手術後的病人,都應送加護病房留置觀察麻醉後的恢復狀況,直到病人的情況穩定後才送回病房。所以加護病房工作是麻醉醫師的工作領域。最後,有關疼痛控制方面,因為麻醉也是止痛的延伸,所以止痛自然就是麻醉醫師的職責,現在各醫院的疼痛門診都是由麻醉醫師負責。

疼痛可分為急性與慢性疼痛兩類,前者如術後疼痛或急性創傷疼痛,後者主要是指那些慢性、頑固性的疼痛,如慢性腰酸背痛、關節炎、肌筋膜炎、纖維肌痛、坐骨神經痛、三叉神經痛等。此外,還有癌症疼痛,麻醉醫師利用神經阻斷術來緩解癌症末期的痛苦,改善他們在有限生命中的生活品質,確是一大貢獻。

所以麻醉醫師的工作範圍有臨床麻醉、疼痛診療、加護病房、呼吸治療等,麻醉僅是其中之一。而臨床麻醉工作又可分為心臟外科麻醉、腦神經外科麻醉、小兒外科麻醉與產科麻醉等次專科。

麻醉醫師的未來願景

過去,民眾對麻醉學缺乏認識,麻醉醫師未能受到應有的尊重,近年來,經過麻醉醫學會的大力宣導及民眾對醫學知識的提高,現在大家都知道開刀前可以指定麻醉醫師。家長們也不再堅持反對其子女從事麻醉醫療工作。健保制度實施後,醫療生態大為改變,為爭取較高的健保給付,甚至不惜將醫療行為視為商業行為。個人開業已不再是唯一的選擇,追求醫學新知、跟上時代,要向大型的醫學中心學習。還記得前幾年,最熱門的外科及婦產科等高危險的科別(包括麻醉科),竟有招不到醫師的情形,基於現實的需要,目前已逐漸恢復正常。

實際上,麻醉醫師的供需,世界各國有不同的計算方法,約在十五年前,據麻醉醫學會的統計,台灣地區麻醉醫師的需求量約1,200名左右,到目前為止也僅有半數的麻醉專科醫師。按麻醉醫學會每年通過專科醫師考試的人數約四十到五十名,假設每年能定期訓練出四十到五十名專科醫師,十年後,台灣的麻醉醫師仍不可能到達理想的供需數目。況且訓練一位麻醉專科醫師並不容易,因為他們肩負著手術中病人的安危,因此其訓練場所理應限制在設備齊全、師資優良、手術種類多與數目夠的大型醫學中心。嚴格地說,四年的訓練期完成後,也只能做一般的手術麻醉,對於特殊的外科手術,須再做麻醉次專科的訓練,如此才能真正提高麻醉品質,配合未來的外科發展。

麻醉醫師可否開業?這要看個人學醫的目的與認知。醫療是一種團隊工作,單打獨鬥的時代已經過去,依照前述麻醉醫師的工作範圍,可以選擇開設疼痛門診,專門診治慢性疼痛的疾病,亦可參加家醫科考試開業。但麻醉工作極具挑戰性,當你將一位非常危險的病人搶救回來時,那種成就感,會讓你感到驕傲、終生難忘。

由於監測儀的發展愈來愈進步,讓麻醉醫師幾乎可完全掌握手術中病人的安危,提高了麻醉的品質。手術中任何外科步驟或病情變化危及病人生命安全時,麻醉醫師就會立刻向外科醫師提出警告,供外科醫師考慮,下一個手術步驟是否要繼續進行,這是麻醉醫師的職責,外科醫師理應尊重。麻醉與外科的密切關係,由此而知。

外科是從十八世紀開始發展,經過十九世紀的成長與二十世紀的壯大,現在已進入二十一世紀。二十世紀的醫學被稱為「器官移植的世紀」,二十一世紀的醫學預料會成為「肢體移植」,甚或「腦部移植」的世紀(已有動物腦部移植成功的報導)。這些未來的外科發展必須依賴高品質的麻醉學。故麻醉醫師的未來願景非常光明燦爛。已有人預測「二十一世紀的醫學是麻醉學的世紀」,讓我們拭目以待。
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