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熱帶醫學的創建與未來

英國醫師萬巴德早年曾在高雄行醫約5年之久,是第一位提出「熱帶醫學」這個名詞的醫師,在瘧疾與絲蟲病研究貢獻卓著而有「熱帶醫學之父」美譽。
 
 
 
臺灣醫學界以及對臺灣醫學史略有涉獵者,對於「熱帶醫學」(tropical medicine)一詞不會感到陌生。畢竟創建倫敦熱帶醫學校,在瘧疾與絲蟲病研究貢獻卓著而有「熱帶醫學之父」美譽的英國醫師萬巴德(Patrick Manson, 1844-1922),早年曾在高雄行醫約5年之久;20世紀初日本積極參與「極東熱帶醫學會」(Far Eastern Association of Tropical Medicine),並在臺灣推動熱帶醫學研究,其中尤以橫川定(1883-1956)的成就最為卓著;之後,謝獻臣(1924-2000)、連日清(1927-)等臺灣前輩醫師和科學家也都對這領域有所貢獻。

然而,什麼是熱帶醫學?為什麼有熱帶醫學卻沒有溫帶醫學?其實熱帶醫學一詞反映的是歐洲中心的看法。歐洲醫師前往熱帶殖民地,發現當地的醫療保健問題乃至某些流行疾病都和母國大不相同,而產生這概念。然而,雖然歐洲人16、17世紀就開始在亞非活動與殖民,但「熱帶醫學」卻是相當晚近的產物,要到19世紀末才提出。這並不表示之前歐洲人沒有注意到熱帶與溫帶的疾病問題有所差異,只不過他們是以傳統風土疾病的觀念加以解釋,認為熱帶氣候環境不同於溫帶,盛行的疾病自然不相同。

英國歷史學者沃博伊斯(Michael Worboys)認為,萬巴德是第一位提出「熱帶醫學」這個名詞的醫師,並以「熱帶疾病」(tropical diseases)取代傳統的「疾病在熱帶地區」(diseases in the tropics)的觀念。「疾病在熱帶」與「熱帶疾病」二者表面看來只是文字排列順序的變換,但沃博伊斯認為它們的意義截然不同。

「疾病在熱帶」的重要意涵是,溫帶與熱帶的疾病沒有根本差異,但由於氣候環境的差別,尤其歐洲人體質對當地環境的不適應,以致同樣疾病在熱帶會有特殊表現,例如「熱病」的症狀特別嚴重或某些疾病特別盛行。「熱帶疾病」則意味某些疾病是熱帶特有,且在熱帶造成特別嚴重的問題,是溫帶所無或罕見的。

萬巴德撰寫的教科書《熱帶疾病》(1898)提到,「熱帶」一詞指的是「氣象的」意義,而非「地理的」意義,熱帶指的是「持續的高氣溫」。接著他說明「熱帶疾病」、「熱帶醫學」有別於傳統風土疾病的概念。他表示,人體對溫度變化具有適應力,雖然太冷可能導致凍瘡,太熱會中熱衰竭,但基本上溫度本身不會導致疾病。在細菌學和寄生蟲學發展鼓舞下,萬巴德斷言,「現代科學已經清楚顯示,幾乎所有疾病都直接或間接由病菌所引起。」疾病都有特定原因,熱帶疾病與溫帶疾病的差別來自它們的病原。

萬巴德在另一篇文章則宣稱傳染病可區分為兩大類,一是「細菌疾病」,除少數例外,它們是「普世性」疾病,不分地理範圍,「在任何地方都可能感染到」;另一類是「內寄生蟲」(entozoal)疾病,它們分布的地理範圍有限,因引起這些疾病的寄生蟲,牠們的生命史至少需要兩種宿主,宿主其中之一通常必須在「高氣溫」下才能生存。後面這類疾病占熱帶疾病的大宗。

由於內寄生蟲疾病的自然史與細菌疾病大不相同,需要集合具寄生蟲學、昆蟲學等專門知識的師資,才能有效訓練前往熱帶地區任職的醫師。換句話說,熱帶醫學是一門以寄生蟲學為知識基礎的專科,它存在的正當性有部分是建立在寄生蟲學與細菌學這兩個學科的劃分上。

1897年,萬巴德在倫敦聖喬治醫院(St. George's Hospital)一場以「熱帶醫學特殊教育的必要性」(The Necessity for Special Education in Tropical Medicine)為題的著名演講中,舉出3個理由強調英國醫師必須特別接受熱帶醫學教育。

第一個理由,英國是個「龐大且不斷成長的熱帶帝國中心」。其次,熱帶疾病和溫帶疾病往往大不相同,「有數十種疾病是熱帶特有,不論診斷或成功的治療都需要特殊知識。」萬巴德舉瘧疾、絲蟲病等熱帶疾病研究的進展,以支持他的論點;他也舉出不少醫師在熱帶行醫的經驗,包括自己在打狗(高雄)把出現水腫症狀的腳氣病患誤診為心臟病的慘痛教訓為例,強調熱帶醫學專科教育的重要性。最後,英國「五分之一以上的醫學畢業生不是在熱帶地區行醫,就在海軍或陸軍中服務」,他們隨時可能到熱帶地區執勤。

第一個理由,或許可稱為政治經濟的理由;第二個理由則基於醫學知識和醫療實務上的需求;最後一點則和醫療就業市場有關。

以熱帶殖民地為研究場域,以維護殖民者健康為優先目標的熱帶醫學,其研究活動有類似特徵並不令人意外。然而,萬巴德自己也很清楚,嚴格定義下的熱帶疾病並不多,他在《熱帶疾病》序言中坦承:「如果『熱帶疾病』指的是只有熱帶地區才特有的疾病,那麼大概用6頁就可描述完畢。」另一方面,如果熱帶疾病的定義是在熱帶地區可以碰到的疾病,那麼「熱帶醫學」的範圍跟「醫學」差不了多少。沃博伊斯因此認為,「熱帶醫學是個殘餘範疇(residual category)」,是歐洲一般醫學校課程所忽略,卻是在殖民地行醫所需要的訓練。

萬巴德強調,熱帶醫學最重要的研究與防治對象是病媒傳染的寄生蟲疾病。他和羅斯等研究者的主要貢獻,也在於闡明蚊子等宿主在絲蟲病、瘧疾等寄生蟲疾病傳播過程中扮演的角色。瘧疾、黃熱病、昏睡病等病媒傳播的疾病,往往對殖民地的人民、部隊乃至家畜的健康問題構成嚴重威脅。英國在熱帶殖民地對寄生蟲疾病採取的防治策略常聚焦於病媒,以減少人與病媒的接觸,或控制甚至撲滅病媒,做為主要的疾病防治手段。

近年研究熱帶醫學史的學者對這種疾病防治策略的評價卻相當負面。沃博伊斯認為,亞、非、拉丁美洲等所謂熱帶地區的大多數疾病,其實是貧窮、營養不良與缺乏衛生措施所引發的,病媒傳播的疾病只是「熱帶國家」面臨健康問題的一小部分;這些問題不是以特定疾病防治為中心的預防政策所能適切處理的,重點應放在發展更廣泛的衛生設施與醫療服務。

醫學界也有專家質疑萬巴德對熱帶醫學範圍的界定在今日是否仍舊適用,同時反對把焦點放在寄生蟲疾病,甚至主張熱帶醫學與寄生蟲學不該繼續是門專科,應併入感染科。

熱帶醫學誕生於寄生蟲疾病研究的突破年代與歐洲殖民帝國的鼎盛時期,二次大戰後殖民地紛紛獨立,熱帶醫學所處理的變成開發中國家的健康問題。隨著國際大局和醫學知識的變化,這門19世紀末誕生的專科能否繼續存在?會如何演變?這是值得觀察的有趣問題。

深度閱讀
  1. Worboys, M. (1993) Tropical Diseases. In Companion Encyclopedia of the History of Medicine. pp. 512-536, Bynum, W.F. and R. Porter Eds., Routledge, London.
  2. 李尚仁(2012)帝國的醫師—萬巴德與英國熱帶醫學的創建,允晨文化出版公司,臺北。
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