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醫療專業化的曲折道路

19世紀之前,歐洲正統醫學分為醫師、外科醫師與藥師3種職業,此3種行業構成了現代醫師的前身。這話在今日聽來頗為奇怪,因為現代外科是醫學的專科,而非醫師之外的另一種行業;藥師和醫師則是截然不同的工作,又怎會是現代醫師的前身? 。中研院歷史語言研究所李尚仁副研究員從醫學史角度為我們細述此「專業化」曲折的發展歷程。
 
 
 
專業的興起是現代社會的重要特徵,而醫學則常被認為是最古老而典型的專業。歐洲在中世紀建立大學以來,醫學就是大學的一門學科,然而醫學成為一門專業卻是19世紀後的產物。19世紀之前,歐洲正統醫學分為醫師(physician)、外科醫師(surgeon)與藥師(apothecary)3種職業,這3種行業構成了現代醫師的前身。這話在今日聽來頗為奇怪,因為現代外科是醫學的專科,而非醫師之外的另一種行業;藥師和醫師則是截然不同的工作,又怎會是現代醫師的前身?

事實上,這種「專業化」的過程有曲折的發展歷程,而不同國家醫學專業化的歷史又不相同。近年來,潔芳德(Toby Gelfand)、瓦丁頓(Keir Waddington)等學者整合這方面課題的龐大研究成果,提出較全面的歷史圖像。

上述3種醫療人員中,醫生的地位最高,正統醫師必須擁有大學學位,能閱讀用拉丁文與希臘文寫成的古典醫學典籍。他們的病人主要是同樣有教養的士紳階級,醫師看病時要能夠旁徵博引,善於引經據典與病人討論病情,這是成為名醫的必要條件。

外科醫師之所以有別於醫師,一個原因是天主教會在1215年決議,神職人員不得從事使人流血的工作。早期大學的興起以及大學內的醫學教育和教會關係密切,這決議使得外科和大學的醫學教育分離。不過或許更重要的因素是當時社會階級嚴明,受過大學教育的醫師有別於靠雙手勞動維生的工農,當時認為只有身分低下的人才靠勞動與手藝謀生,紳士不為也;外科醫師的工作性質就是要動手處理傷患,他們的社會地位就低了醫師一截。

調配藥劑販售的藥師同時具有工匠與商販的性質,地位同樣低於醫師。這三者的分工原則上是醫師診斷病人的病情後,若有必要再交由外科醫師處置需要動手處理的外在問題,如放血、排膿等;醫師開出的處方則由藥師調配。

當時醫療人員的資格由傳統行會性質的機構來規範管理。英國倫敦皇家醫師院(Royal College of Physicians, London)在亨利八世的特許下於1518年成立,負責倫敦地區醫師資格的考試檢定。皇家特許和學院名稱在在彰顯醫師的優越地位。法國同樣是皇家特許,由巴黎大學醫學系負責規範醫師資格。西班牙以及義大利諸城邦由王室以及城邦政府規範醫療行業。

外科醫師原本是師徒制訓練,由行會規範。英國「理髮師-外科醫師公司」(Company of Barbers and Surgeons)在1540年成立,1745年成為「皇家外科醫師公司」(Royal Company of Surgeons),1800年又改名為「皇家外科醫師院」。

藥師(apothecary)這個字來自apotheca,指的是收藏酒、香料與草藥的地方。在英國,apothecary這個字的意思演變成「雜貨商」。倫敦市在1180年成立胡椒商行會(Guild of Pepperers),香料商(Spicers)在1316年加入,然後在1428年成為「雜貨商公司」(The Worshipful Company of Grocers)。不過藥房和香料逐漸變成獨立的生意,而到了16世紀中,apothecaries逐漸演變成今天的「藥劑師」的意思,且希望脫離雜貨商行會獨立。倫敦藥劑師學會終於在1617年獲得皇家特許成立。

醫師一直想和其他醫療人員劃出執業範圍的明確界線,並規範外科醫師與藥師不得越界,但他們的控制能力有限。外科醫師與藥師同樣幫病人診病,藥師常在沒有醫師處方下就開藥,在鄉下地方情況尤其如此。

大學教育原本是區隔醫事人員的重要根據,但這個界線在18世紀變得模糊了,因為許多私立的醫學學校和醫院興起,提供以解剖學為主的課程,讓具有事業企圖心的外科醫師與藥師就讀。隨著新醫療技術的開發、新的訓練資格,讓外科在這段期間地位提高。1750年之後,越來越多醫師與外科醫師在同樣的醫學學校和醫院接受訓練。

更重要的發展出現在法國。1789年7月法國爆發大革命,推翻了古老的王朝,建立起共和體制,使歐洲進入了革命的年代。在這同時,法國醫學界也展開了一場影響深遠的變革。革命派認為醫師資格來自皇家特許,是舊政體下的壟斷特權,在革命精神下應該人人平等,都可自由行醫以發揮博愛精神。因此革命政府關閉醫學學校並廢除醫師資格制度,法國醫療進入全面自由放任的市場時代。

然而這種狀況並未持久,許多民眾抱怨醫療郎中橫行,無辜百姓健康受害。更重要的是,大革命後法國旋即陷入對外戰爭,對軍醫的迫切需求逼使政府改弦易轍。

1803年,法國通過法律規範醫事人員資格。在巴黎、蒙貝利耶(Montpellier)以及史特拉斯堡三地設立新式醫學院,其課程內容結合內科與外科,廢除醫師與外科醫師的傳統區別。法國政府還實施醫師證照登記制度,取締無照醫師。拿破崙戰爭(1803-1814)把醫學改革推展至被法國征服的國家,如義大利、萊茵河地區與低地國,其他國家的正規醫師也效法爭取類似改革,嚴格規範行醫資格。

法國所帶起的醫學改革風行不少歐陸國家,但它的死對頭英國則不受影響。英國醫師與外科醫師資格還是由各主要城市的皇家醫師院與外科醫師院授予與管理,這些學院大多坐擁特權、墨守成規並抗拒改革,它們幾乎不受監督,不同學院與學會的資格檢定標準也落差甚大。

英國另一重要發展是,越來越多的醫療人員同時領有外科醫師與藥師的執照,擔任基層醫療工作,提供內、外科與產科服務。這些「外科醫師-藥師」(surgeon-apothecaries)在19世紀演變成一般科醫師(general practitioners)。1815年,英國國會通過藥師法案(The Apothecaries Act),規範英格蘭與威爾斯的一般科醫師資格。雖然批評者認為這個法案沒有取締無照醫療人員的條文,無法保護合格醫療人員,但法案規定課程內容必須包含科學課程與臨床訓練,是一大改革。

英國自由放任的傳統,導致正規醫療人員得面對強烈市場競爭。1840年代,英格蘭與威爾斯的一般科醫師的密度是法國的兩倍,還得面對藥師(druggist, chemist)以及無照醫療人員爭奪病人。

英國在1858年的醫療法(The Medical Act)中,建立有照醫療人員的單一登錄制度,朝專業統一的方向走,但仍沒有建立單一的考試與證照制度。無照行醫仍舊無法取締,只有在無照者冒充有照醫師時才能處罰;要到1886年的醫療法修正案(The Medical Amendment Act),英國才把外科醫師與內科醫師考試合一,並訂定一般科醫師統一的考試檢定標準。

上述潔芳德與瓦丁頓的研究顯示,從醫學專業化在英國與歐陸相當分歧的歷史演變過程,可以看出醫學知識的發展只是推動專業化的一部分力量,政治經濟、意識形態與社會制度更是重要的決定因素。

深度閱讀
  1. Waddington, K. (2011) An Introduction to the Social History of Medicine, pp. 166-188 , Palgrave Macmillan, UK.
  2. Bynum, W.F. and R. Porter (1993) Companion Encyclopedia of the History of Medicine, pp. 1119-1150, Routledge, UK.
  3. The Worshipful Society of Apothecaries of London: http://www.apothecaries.org/
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