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陌生人的醫療

當代的醫師常會感嘆,病人權益意識高漲,醫師越來越難為。病人與家屬也常會抱怨,難以洞察醫療措施是否合理,內心充滿了疑惑。
 
 
 
當代的醫師常會感嘆,病人權益意識高漲,醫療糾紛日多,醫師越來越難為。病人與家屬也常會抱怨,醫師選擇性地提供訊息,一般人難以穿透專業語言的屏障,更難以洞察醫療措施是否合理,內心充滿了疑惑。有時甚至抱怨醫師缺乏醫德良知,做出有害病人的醫療行為,如各種浮濫的手術與過度的醫療。

在如此充滿張力的關係之下,雙方都衍生出各種因應策略。風險的烏雲籠罩著醫療行為,醫師們莫不戰戰兢兢,最不會被告的醫療措施變成最佳的醫療措施。因而,醫師看診時,經常採取防禦性的溝通方式,如產檢照超音波時,經常會說:「現在看到的都正常,看不到的就不知道了。」這是為預防萬一有變化,避免被告,但是這樣一來,也讓被檢查的那一方內心忐忑不安。又如自然產在當代醫療視為是比剖腹產風險更高的生產方式,當然這裡所講的風險處是指生產時胎兒發生狀況而被告,而不是產婦生產安全的風險。

而求診者的策略則是動用人際網絡,尋找在醫療體系中的親朋好友,以便協助判斷醫療措施是否合理,醫師是否稱職。但畢竟不是每個人的人際網絡中都有醫療工作者,於是乎,再找下一個醫師,或是逛醫師,就成了很合理的行動策略了。問題是,當代醫療的這種情形,可以完全用病人權益意識高漲與醫師醫德不足來解釋嗎?事實上,當代醫療體系中的這種張力乃是源自於醫療雙方之間的不信任,而醫院醫療則是滋養不信任的溫床。

怎麼說呢?當代醫療以醫院為主,而醫院不但有複雜的官僚階層體系,也有象徵現代醫療威力的精密儀器,還有各種一般人不易了解的專科與複雜的流程,及隨之而來的昂貴的醫療費用與資本邏輯。此外,醫院通常也是醫師賴以提升專業地位的重要機構,奇特的是,「當個好醫師」與醫療體系中向上爬升常常並無直接關係,尤其是在有聲望的大型醫院中。在醫院興起之前的時代裡,作為一個醫師,醫治好病人並獲得來自病人的感激,是最直接的報酬與成就。如今,除了診所醫師外,醫師的成就感與意義感的來源顯得相當曲折而不確定。

醫院醫療提供了人們無限的治療希望。在十九世紀末之前,面對大部分的疾病,醫師們能做的很有限,也因此醫者無奈地陪伴在病人床邊的景象是常有的事。許多會好的疾病,自然會好。醫不好的,醫師也無能為力。然而,由於過去一兩百年來的醫療科技發展—細菌病原論(germ theory)、無菌操作的手術、X光乃至當代的各種掃描儀器及化學藥物,相較於過去的醫療,現代醫療可以解決很多問題。如此的醫療進步,一方面建立了現代醫療的權威,另一方面也大幅提高了人們對於醫療的信心與期望。不過,科學尚未克服疾病與死亡,長生不老這個古老的夢想依舊是夢想,死亡仍是生命的核心內涵。

雖然現代醫療如此厲害,但是它的主要模式—醫院的醫療—就注定了醫者與病者之間的不信任。史學者Charles Rosenberg也稱醫院醫療為「陌生人的照顧」(The Care of Strangers)。在現代醫院興起之前,除了孤苦無依者,大部分的人生病時都是請醫師到家裡診治,在熟悉的環境中養病,由家人照顧,而醫師大多也是來自鄰近地方。

在那個時代裡,典型的醫者是小鎮醫師,他們類似當代的開業醫師。小鎮醫師是在地的一分子,他的病人就是他的鄰人,他的朋友,不是陌生人。在這種小宇宙中的社會關係,有許多的力量讓人們無法隱藏許多事情,同時人們也較容易自然地因互相認識而彼此關心。

相對之下,在醫院工作的醫者,多了許多醫治病人之外的業務。同時,現代醫院體系中的醫師所接觸的病人,除了那些因久病住院而從陌生轉熟悉的病人之外,幾乎都是來自各地的陌生人。一家大小都由同一個醫師看的情形,也越來越少,而是由分化成各種不同科別的專業醫師分工負責。在高度專業化的醫療場裡,來自陌生人的作為甚至關心,都難以令人安心。就當代台灣而言,小病找小診所,大病上大醫院,也大致形成醫療市場的分工,而不容易解決的複雜問題更經常是由陌生人來處理的。

從歷史的觀點,我們可以瞭解,今天醫學教育中極力強調同理心的時代意義。並非當代的醫者比較沒有同理心,也不是因為當代的病人比較脆弱,而是以醫院為主的陌生人醫療模式,使得同理心難以在人與人之間的互動中產生,也勉強不來。機構化的人與人的關係容易傾向防衛與猜忌,再加上醫療在當代社會所造就的許多近乎奇蹟的成果(如器官移植、開心手術等等),一旦醫師沒有符合人們的期待,在面臨疾病的壓力之下,病人的失落容易轉為不滿。從這個脈絡來看,當我們的醫療體制讓醫師半天看五、六十個病人,每個病人只有不到五分鐘的時間,醫病關係可說是雪上加霜。

僅以此文紀念我的大伯父王石(1926-2013)先生。
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