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你是忘記了,還是害怕想起來?新興疾病與社會因應

在人與物品自由移動的21世紀,新興疾病是全球防疫疏漏的偶然,還是物種異常接觸的必然?公共衛生是安定人心的力量,還是擾動人心的亂源?從SARS、H1N1事件可知,科技與社會不可分離,即使是全球性的傳染疾病,也必須考量在地因素、重視社會的政治性格,才能洞悉科技與社會的相處之道。
 
 
「傳染病」的恐懼,幾乎被現代臺灣社會所遺忘

課堂上跟同學一起看電影〈全境擴散〉(Contagion, 2011)。該片以類似在2003年造成臺灣巨大影響的嚴重急性呼吸道症候群(severe acute respiratory syndrome, SARS)的全球傳染病為背景,說明社會的各種因應。同學固然震撼於疾病的快速傳布,卻感受不到面對未知疫情的恐慌。在課後分享中有同學表示:「怕甚麼,反正最後還不是有疫苗!」
 
確實,對這一代年輕人來說,傳染病不如戰爭的威脅來得立即與真實。過去讓社會動盪不安的傳染病如鼠疫、霍亂、白喉、肺結核等,似乎在現代醫學搜捕下逐一現形並受到控制。以臺灣來說,除了地區性登革熱或少數境外感染案例外,這個曾經「瘴癘橫行」的海島似乎也跟其他先進國家一樣擺脫了這些威脅。
 
對於身處在現代社會的年輕人而言,傳染病似乎是上個世代才會出現的惡夢。(圖/Pixabay)
▲對於身處在現代社會的年輕人而言,傳染病似乎是上個世代才會出現的惡夢。(圖/Pixabay)

當然,天下並非就此太平。在國際機場裡,發燒篩檢站與疾病管制局的疫情報導反覆提醒我們不宜前往的疫區,也列出來自各地,不時出現的傳染病疫情。由蓋茲基金會支持,國際扶輪社推動的「根除小兒麻痺」系列廣告裡,更用兩隻靠近的手指表示這個影響甚巨的傳染病雖然被強力壓制,但目前尚未終結。
 
雖然如此,很少人注意這些資訊。這一代年輕人不只沒有種牛痘的經驗,大多數的疫苗也都在上小學前便按表操課施打完畢。對這些「裝備完成」的人來說,傳染病是過去式。
 
在瞬息萬變的社會,任何傳染病都可以是「新興疾病」
 
是否人類與傳染病的戰爭就此終結,再無任何新鮮事?科技與社會的研究者不這樣認為。疫情或許是舊的,是我們所了解的,但我們的社會卻不斷變化。傳染病每次重新出現在人類的舞臺上時,會在新的位置以新的角色滲入社會的因應裡。

醫學史學者羅森柏格(Charles Rosenberg)以霍亂在美國的3次爆發為例,說明這樣不同的社會因應。以1832年的疫情來說,社會賢達領導社會度過難關,霍亂編入他們的道德論述,而罹病者是對教義生活的背離。但在1866年霍亂重現紐約時,社會因應已有所不同。不僅醫師專業團體與公共衛生組織透過政府引領民眾抑遏流行,甫出現的細菌學說也為原先的道德指控解套,把霍亂納入環境衛生的論述裡。

的確,以炭疽病來說,從原先的人畜共通傳染病,到911事件後成為生物恐怖主義的經典案例,炭疽桿菌沒有太多改變,但我們的社會在這3個世紀裡不斷演化,建構跨越國際的新通路、傳布疾病的新理由,與維護社會秩序的新因應方式。在這個意義下,每個傳染病都是「新興疾病」。

再次回顧:SARS大流行

讓我們從SARS開始,回想這些年臺灣如何因應新興疾病。SARS最早在2002年底在廣東發現,據信是經人畜接觸而感染。病患最初只是發燒與呼吸困難,與感冒引起的肺炎類似,但之後患者的肺部會迅速腫脹,無法進行氣體交換而讓病情惡化,甚至致死,因此稱之為非典型肺炎或新型肺炎。

這個病開始為人注目,是2003年2月一位中國旅客在赴新加坡途中發病而在河內接受治療。數日後這位旅客死亡,照顧他的醫護人員也陸續發病。同時,另一位中國旅客在赴港洽公時發病,他生前接觸過的旅客在回臺灣與加拿大後也陸續出現症狀,造成全球性的恐慌。

不但世界衛生組織試圖掌握傳布狀況,找出病因與傳染途徑,各國也要求中國當局公布疫情並加強檢疫,希望不要因此淪陷。

幾經嘗試與猜測,4月時專家確定病原體是冠狀病毒,而非副黏液病毒或披衣菌,傳染途徑推測是飛沫傳染。於是,研究者開始找出快篩方式,製作疫苗,臨床上嘗試抑制免疫反應,避免肺部的纖維化。在隔離治療後,SARS的病患數雖然在5月時攀上高峰,但也在6月逐漸受到控制。總計這波疫情裡有超過8,400人感染,其中約十分之一死亡。

 
SARS給社會帶來什麼教訓?當無法擋住疾病傳布,醫療團隊在一無所知中進行治療,甚至最後也染病倒下時,什麼原因都有可能。社會不能停止運作,但又必須有所回應,於是,從致病原、傳染機制到治療方式,專家們提出種種假說,並依此進行防制。其中,固然像酵素免疫分析法或聚合酵素鏈鎖反應的生物技術,對建立專家共識有重要貢獻,但更重要也值得注意的是公共衛生的推演技術。

新興疾病的全球性與不確定性

在臺灣還保持零社區、零死亡及零輸出的「三零」時,公衛專家林瑞雄銜命赴港分析SARS的傳播模式,以期境外防堵。在實地勘查受害的淘大社區後,林瑞雄提出許多新見解。

他同意當地專家的觀察,指出社區傳染途徑可能是汙水道,而非飛沫傳染。另外,從病毒結構看,他斷言影響SARS病毒傳染力的重要因素是可以分解其蛋白外套膜的環境。因此,不只是汙水道,慢性肺阻塞患者甚至女性陰道內,都可能是高傳染力病毒的溫床。

回臺後,林瑞雄召開記者會,投稿國際醫學期刊,甚至在兩岸預防控制非典型肺炎研討會上發表以上假說。不過,相較於當時盛行的非正統療法,例如溫病解釋與免疫力提升藥物,他的大膽說法並未引起太多討論。
 
 
林瑞雄認為SARS不易傳染,口罩無須多用,但衛生當局依然以最高標準要求大家戴上口罩。他主張管制分泌物的接觸與交換,被媒體簡化成「SARS會藉性行為傳染」。林瑞雄的假說雖然不能說沒有道理,但在疫區陸續解除警戒,SARS未如預期反撲後,它們也就無人聞問。

從社會因應的角度看,林瑞雄的推演凸顯新興疾病的全球性與不確定性。

因應全球性新興疾病,必須因地制宜

1918年的西班牙流感經過2到3年才把病毒從歐洲傳布到美洲與亞洲,但現在藉由綿密的跨國交通,SARS只在短短2個月便在37個國家發現病例。與此同時,世界衛生組織在3月26日召開專家視訊會議,讓13個國家的80位臨床醫師同步分享臨床經驗與資訊,一起研商治理之道。

從表面上看,以上狀況顯示新興疾病與治理的全球性,但實際情形更為複雜。

回到林瑞雄的考察。5月20日他以〈為什麼未見社區大感染?〉為題投書報紙,比較中國、新加坡、香港與臺灣的防疫方式,並綜合自己的假說,提出集中專業人力追蹤傳染源、成立專責醫院、集中有高傳染力的慢性病人並分樓分層照護、居家照護者分級管理、明確宣導SARS傳染力低(因為由汙水道傳染)、不需到處消毒等建議。

當然,林瑞雄的防疫方案有待嚴謹分析。但值得注意的是,他以公共衛生專業綜合各國因應,分析異同,點出在普遍性病毒與全球化治理下,在地的社會脈絡與有效的因應方式。

事實上,科技與社會研究者已經注意到這個問題。吳嘉苓與曾嬿芬分析SARS旅遊警示與臺灣的居家隔離政策,指出基於流行病學的技術模型,不足以掌握新興傳染病的在地風險與因應。單面向的社會治理邏輯,就好像在實驗室裡分離出致病原後,便認為可以控制全球疫情一樣,缺乏公共衛生的在地關懷與人文反省。

再度面臨考驗:豬流感與疫苗困境

人們沒有從SARS學到太多教訓,2009年初,另一個人畜共通病毒在墨西哥蠢蠢欲動。這個原先稱為「豬流感」的新興傳染病來勢洶洶,擴展迅速。從4月初的第1例開始,不到1個月已經有26個國家的感染通報。鄰近墨西哥的美國首當其衝,立即啟動戰略衛生行動中心。

世界衛生組織根據SARS經驗而修訂的國際衛生條例,在4月兩度提升流行警戒,並且在發現28,774個確定病例、144例死亡後,在6月11日把警戒拉到最高的第6級,人人自危。
 
費時的疫苗生產規定,跟不上防疫的迫切需求。(圖/Pixabay)
▲費時的疫苗生產規定,跟不上防疫的迫切需求。(圖/Pixabay)
 
科學家很快分離出流感的致病原是H1N1的病毒株。但是,因為它不在季節流感的防制名單上,需要另外製作疫苗,問題就出在這裡。在法規單位的嚴格要求下,即便是季節流感疫苗一樣要通過臨床試驗才能上市。平常藥廠根據世界衛生組織預測的病毒株,事先規劃生產疫苗,整個流程需要6個月。但對新興疾病來說,這種體系顯得緩不濟急。

在兼顧疫苗時效與安全性的考量下,世界衛生組織邀集藥廠研商對策,並在5月把種子病毒送廠製造。但即便如此,疫苗最快也要9月才能上市。

到底這樣會不會失去時效?當時專家評估認為H1N1病毒較季節流感的傳染力高,加上篩檢已經無法圍堵疫情,因此疫苗還是需要。受害最深的美國更引用相關規定,指出在緊急狀態時,疫苗可不用走完臨床試驗,直接就參與防疫。

於是,在疫情說明會上,世界衛生組織宣稱全球生產量屆時可達到49億劑,但各國衛生單位卻沒有這樣樂觀。不止搶疫苗的耳語不斷,部分國家也試圖生產疫苗,以免屆時造成更多損失。

臺灣:大眾的質疑、被侵蝕的防疫體系

對於新型流感,臺灣的因應方式與其他國家差不多,有了SARS的經驗,衛生單位在4月底成立中央疫情指揮中心,6月透過管道取得部分疫苗的分配。

雖然如此,在體認儲備疫苗不足以因應疫情高峰的考量下,衛生署在8月公開招標1千萬劑疫苗因應,計劃進軍流感疫苗市場的國光生技公司以成本價取得訂單。

不過,入秋後預估的高傳染並未出現。亞洲國家固然有通報案例,但死亡人數不多,顯示不如先前預想的恐怖。另外,平時在患者之間流傳「國產藥不如進口藥」的說法,在國光生技公司得標後擴大為「政府圖利經驗不足藥廠,國產疫苗副作用多」的質疑,從優良製程、疫苗用雞蛋來源,到劑型與保存劑等都屢受外界批評,該公司也不斷出面澄清。
 
臺灣H1N1的防疫措施,因變動的疫情與媒體輿論,引來大眾的強烈質疑,接種率不如預期。(圖/Pixabay)
▲臺灣H1N1的防疫措施,因變動的疫情與媒體輿論,引來大眾的強烈質疑,接種率不如預期。(圖/Pixabay)
 
更不利的是公共衛生的動員。原先季節流感疫苗的接種便不容易推動,因為新型流感疫苗無法順利生產,還必須把民眾請回來多打一次。這不但挑戰衛生當局與法規單位的公信力,也增加基層醫療人員的負擔,不但要追求接種率以達成防疫效果,更必須回應民眾的各種質疑。

2009年11月,新型流感疫苗正式開打,但民眾不如預期踴躍。與此同時,不同於季節流感,媒體大幅報導疑似疫苗副作用的案例,甚至把接種率引伸成對政府的不信任指標。雖然有政府的強力呼籲,國光生技公司也發出聲明,證明國產疫苗並不比國外遜色,但不同於SARS時期的口罩措施,民眾自有風險與利益的盤算。

到2010年2月底中央疫情指揮中心解除任務為止,H1N1流感在臺灣造成908個重症病例與41人死亡,致死率並不高。但值得注意的是這些事件對防疫體系的侵蝕,不但H1N1疫苗的施打率不及4成,連原先的季節流感也比前一年減少17萬劑。

科技與社會的轉機

如何解釋這個結果?是因為民眾從大眾媒體知道自身權益的重要,致使疫苗接種率無法提升?是因為臺灣緊跟世界衛生組織,對疫情判斷失焦,反應過度?是因為政府錯估形勢,本想讓國光生技公司藉此轉型,卻因此賠上公信力?這些都可以是科技與社會的研究課題。
 
需重視臺灣社會的政治性格,才能夠理解科技如何被社會接納與排斥。(圖/Pixabay)
▲需重視臺灣社會的政治性格,才能夠理解科技如何被社會接納與排斥。(圖/Pixabay)
 
不過,這裡要呼應的是政策學者杰瑟諾夫(Sheila Jasanoff)的研究,指出這些問題之下科技社會的政治本質。科技既然不能自外於社會,因此看科技如何被社會接受並呼應其需要,反映了該社會的政治性格。

杰瑟諾夫分析德國、英國與美國對於生物科技的引進與使用,指出不同政體對新科技的差異評估。就她來說,技術或許是普遍的,但不同社會有不同的認識論、價值觀和民主程序。研究者要問的不能只是呼籲「社會應該如何看待科技」,而是回到現場,認真理解為什麼某些科技在一些社會裡無法得到接受,為什麼一些社會卻願意承受某些風險。

2010年,世界衛生組織預估有第3波的H1N1病毒流行,但最後沒有發生。零星案例依然存在,但H1N1病毒株已經納入季節流感疫苗,病人無需隔離或通報。國光生技公司在風波後擺脫陰影,這幾年成功地把疫苗打入歐洲市場。雖然現在還是有民眾要求施打進口流感疫苗,但該公司不再成為社會焦點。就像當年的SARS,H1N1流感似乎不再是問題,一切回復正常。

然而,除了把爭議付諸歷史,把因應納入常軌外,我們還能學到什麼?對此,醫學人文推動者黃崑巖說得好,社會是風,而SARS是風中的樹葉。雖然我們看不到風,但可以從樹葉的擺動探知它的強弱與方向。

不管是SARS或H1N1流感,都不會是最後一個考驗人類社會的新興疾病。但是,我們是否在一波波的新興疾病中,慢慢感受我們身處的社會,反省它的問題與希望?這是科技與社會的挑戰,也是科技與社會的轉機。

(後記:謹以此文紀念成功大學醫學院創院院長黃崑巖教授。在SARS風暴後,他帶領臺灣反省醫療專業,推動醫學教育的改革。黃教授於2012年病逝,留給大家追求專業卓越、胸懷公民素養、公眾知識分子的典型。)
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