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實證醫學與降落傘
根據實證醫學,一般的觀察常因成見與其他因素的影響而扭曲。沒有經過隨機控制試驗證實的觀察資料,證據力並不高。
 
 
跳傘者的降落傘若沒有即時打開,將會造成可怕的傷害。(圖片來源:種子發)
▲跳傘者的降落傘若沒有即時打開,將會造成可怕的傷害。(圖片來源:種子發)

創刊於1840年的《英國醫學期刊》(British Medical Journal,簡稱BMJ),是頂尖的醫學學報。但是在2003年,它卻刊出了一篇「搞怪文」,標題是〈以降落傘預防重力導致的死亡與重大創傷:隨機控制試驗的系統回顧〉。文章使用了許多醫學與統計學的專有名詞,煞有其事地表示,人在高空跳出飛機時,大家公認降落傘可以有效預防重力加速度造成的重擊傷害,但這只是基於經驗觀察而產生的信念,並沒有「實證醫學」(evidence-based medicine)的基礎。

這篇文章指出,根據實證醫學,一般的觀察常因成見與其他因素的影響而扭曲。沒有經過隨機控制試驗(randomized controlled trial)證實的觀察資料,證據力並不高。著名的例子之一是,許多臨床經驗觀察認為,緩解婦女停經症狀的荷爾蒙替代療法可以降低缺血性心臟病(ischemic heart disease)的風險,但在這種療法使用多年後,隨機控制試驗卻證實,這療法其實反而會提升缺血性心臟病的風險。

什麼是隨機控制試驗?簡單說,那是研究藥物、療法與預防措施的有效性的試驗方法。例如新藥物的臨床試驗(clinical trials),必須把足夠數量的樣本、罹患適用這新藥物的疾病的受試者分為實驗組與對照組,實驗組給予新藥物,對照組則給予沒有治療效果的安慰劑(placebo),最後比較兩組的治療效果。

此外,研究過程中必須採取雙盲(double-blind),受試者不知道自己吃的是藥物還是安慰劑,負責治療與評估的醫療人員也不知道,雙方都是「盲目的」,而這樣的分配是隨機的,只有某些不參與治療評估的人員擁有分配的資訊。直到治療與評估告一階段,才以統計方法分析評估並比對兩組的治療效果,以確定新藥物的療效。

但這和降落傘有什麼關係?這不是常識嗎?再說只要目睹過降落傘沒有打開的意外,都知道這會對跳傘者造成可怕的傷害。然而,根據實證醫學的標準,有專長與經驗的臨床醫師之觀察,其證據力等級相對較低(雖然不是毫無科學價值);跳傘老手或空降部隊軍醫的證詞,大概也不過如此。相對而言,隨機控制試驗的證據力等級最高。

那篇文章的作者指出,沒有嚴謹的科學證據顯示,一定要用降落傘來預防高空落下造成的傷害與死亡。過去也曾經發生人從高空落下,卻沒有受傷的案例。此外,還有其他懷疑的理由。例如,不用降落傘而從飛機上跳下的人,罹患精神疾病的比率很可能遠高於降落傘的使用者,這項健康變數可能影響兩者是否會受傷或死亡。

降落傘的使用也可能是「醫療化」(medicalization)的結果。社會學者認為,現代醫學常常把原本無關健康的現象,轉變成需要醫療介入的問題,以擴大他們專業的影響與利益。例如,大家原本認為好動或害羞是人的性格表現,近年卻有些精神科醫師把它看成是疾病而加以診斷,進而使用藥物治療,結果自己與藥廠都因此獲利。因此作者認為,降落傘有可能是對「自由落體的醫療化」。最後,降落傘的製造商常常是軍火工業,整件事情可能是「軍事產業複合體」(military-industrial complex)的陰謀。

要排除這些懷疑,要為這個問題找到嚴謹的科學答案,根據實證醫學,只有透過隨機控制試驗才能辦到。然而兩位作者遍搜各主要醫學資料庫,卻找不到任何相關的研究文獻。

雖然沒人做過這樣的研究,但是我們可以想像,研究計畫必須找到一群受試者,其中一組發給正常的降落傘,一組發給張不開的「安慰傘」;不論發傘的人或拿傘的人都不知道會拿到何種降落傘。跳傘之後再用統計學方法分析比較兩組傷亡,才能確知降落傘的預防效果。這篇文章的結論指出,由於人云亦云所帶來的恐懼,這種研究要招募受試者恐怕有很大的困難;因此呼籲實證醫學的倡議者應該發揮科學精神,志願擔任受試者。

上述論文當然不是真的要討論降落傘的預防醫學研究,而是在諷刺實證醫學對隨機控制試驗的過度推崇與強調。實證醫學崛起於1990年代,強調醫療決策必須有設計良好的研究所提供的科學證據為基礎。為何如此重視隨機控制試驗?隨機控制試驗首先是要處理安慰劑效應(placebo - effects):醫學界早已知道,如果給病人沒有療效的安慰劑,但告訴對方這是有效藥物,結果有相當比率病人的病情卻可能有所改善。

令人費解的是,安慰劑效應不只反映在病人的主觀感受,也會呈現在實際的檢驗結果上。換言之,這種現象並不僅限於心理疾病或身心症,也普遍出現在病理機轉相當明確的身體疾病。甚至曾有醫師做過安慰劑外科的實驗,為膝關節炎患者開刀,但其實什麼治療也沒做,只是切開再縫合,結果患者病情卻出現好轉。因此,實驗組和對照組的比較,就是要確定治療效果是來自安慰劑效應,還是藥物真正的療效。

英國科學社會學者聘區(Trevor Pinch)與柯林斯(Harry‭ ‬Collins)曾探討隨機控制試驗的相關議題,指出除了安慰劑效應之外,還有其他會造成偏差的因素。例如,很多疾病的治療,其結果的評估需要倚賴病人的報告,憂鬱症的治療是最明顯的例子。但是心理學研究指出,接受試驗的病人報告時常會表示病情有好轉。這不見得是安慰劑效應,因為病人生理指標可能並未改變,只是心理主觀認為自己狀況變好。

另一方面,負責治療與評估的醫師,他們的觀察往往也會因為自身的預設與期待而產生偏差。此外,研究者的期望可能也會影響受試者的表現。教育心理學的研究指出,老師若期許學生表現優秀,學生往往會受影響而表現較佳。類似現象難保不會出現在臨床試驗中,因此臨床試驗必須隨機雙盲,以排除安慰劑效應與其他種種可能的偏差。

上述種種現象,最重要、最吸引人但也頗為神祕難解的,應該是安慰劑效應。為什麼會有這樣的現象?醫學目前的說法大抵是「心理對身體的影響」、「身心之間的互動」;至於心理如何影響身體對疾病的反應與療癒,以及這種身心互動的詳細機制與因果關係,卻提不出確切的解釋。

聘區和柯林斯認為,可以有兩種角度來看待這種情況:我們可以認為現代醫學真了不起,碰上安慰劑效應這種難解的現象,還想得出隨機控制試驗這種巧妙的方法來解決;我們也可以認為現代醫學實在糟糕,連安慰劑效應這麼常見而重要的現象都缺乏具體了解,醫學離成為嚴謹的科學還有一段遙遠的距離。如果醫學對安慰劑效應的了解,就如同理解降落傘為什麼能防止高空跳下所造成的傷害一般,那就不需要靠隨機控制試驗這種相較下有若亂槍打鳥的研究方法了。

從這兩種評價角度的緊張與衝突,就可以理解為什麼會有上述批評實證醫學的降落傘諷刺文。這樣的課題也可以刺激我們反省現代醫學的成就與限制,以及思考醫學不確定性的相關議題。

深度閱讀
  1. Smith‭, ‬G. and J‭. ‬Pell (‬2003‭) ‬Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge‭: ‬systematic review of randomised controlled trials‭. ‬The BMJ‭, ‬327‭, ‬1459-1461‭. ‬
  2. Collins‭, ‬H. and T‭. ‬Pinch (‬2005‭) ‬Dr‭. ‬Golem‭: ‬How to Think about Medicine‭, ‬University of Chicago Press‭, ‬Chicago.
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