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量身訂製C型肝炎個人療程

C型肝炎病毒透過血液的直接接觸而進入人體,會引發免疫系統攻擊肝細胞,造成肝臟發炎,若不積極治療,還可能導致肝硬化和肝細胞癌。莊主任根據病人治療的病毒反應,提出所謂的個人化醫療,莊主任更認為未來還需根據患者的體質調整治療療程。所謂「體質」,包括先天性遺傳基因及其身體狀況。
 
 
C型肝炎病毒透過血液的直接接觸而進入人體,會引發免疫系統攻擊肝細胞,造成肝臟發炎,若不積極治療,還可能導致肝硬化和肝細胞癌。由於C型肝炎感染初期的治癒率頗高,健保局自 92 年 10 月起,開始負擔C型肝炎的療程費用,每位病患固定給付半年。

但是,高雄醫學大學附設中和紀念醫院肝膽胰內科的莊萬龍主任發現,對於不同的病人,其所需療程也不盡相同,這得視其病毒類型、數量與病患的身體狀態而定。為了節省醫療資源及病人開銷,莊主任建立了一套個別化的治療準則,這項前瞻性的研究成果,使他獲頒行政院 2009 年傑出科技貢獻獎。
 
莊萬龍主任(左),C型肝炎傳染途徑之一—注射針劑。(圖片來源:日創社)
▲莊萬龍主任(左),C型肝炎傳染途徑之一—注射針劑。(圖片來源:日創社)
 
肝臟與C型肝炎

肝臟是人體內最大的器官,有如一顆橄欖球大小,重約 1.4 公斤。它的功能繁多,除了要處理我們吃入的、吸入的,或經由皮膚吸收進入體內的所有東西,分解對人體有害的毒素外,還要把食物轉化成能量,並使其成為構成肌肉、荷爾蒙、凝血因子和免疫因子所需的基本材料。

肝炎是由病毒、有毒化學物質、藥物或其他因素所引起的,常見造成肝炎的病毒包括A型肝炎病毒(HAV)、B型肝炎病毒(HBV)和C型肝炎病毒(HCV)。其中,C型肝炎過去被稱為非A型、非B型肝炎,直到 1992 年才有辨認病毒抗體的驗血方法問世。此外,C型肝炎病毒因有不同的基因型,且易在感染期間產生變種或突變,至今仍無法研發出任何預防疫苗。

C型肝炎病毒是經由血液傳染的病毒,肝臟遭病毒入侵後,儘管可以進行細胞組織的自我重建,然而,一旦發炎還是需要積極治療。一般而言,在初期感染C型肝炎病毒的患者中,有高達 60~80% 的人無法自行把病毒從體內清除,且會轉變成慢性肝炎。而 20~30% 的慢性肝炎患者,其病情會在 10~40 年內逐漸惡化,最後可能導致肝臟嚴重受損、肝硬化,甚至肝癌。
 
圖中所示是莊主任到各地進行衛生教育所使用的模型,偶爾也在門診時使用。
▲圖中所示是莊主任到各地進行衛生教育所使用的模型,偶爾也在門診時使用。
 
C型肝炎的治療

臺灣的C型肝炎病毒感染率,南北大不同,北部 1~3%、南部 4~5%,但在南部某些區域的盛行率高達 20% 以上,譬如高雄縣梓官鄉,在每 5 位成年人中,就有 1 位是C型肝炎患者,盛行率相當高。這是因為早期醫療資源分配不均,較為偏遠、落後的地區,常有醫療處置不當的情況,諸如共用針頭、醫療器材消毒不夠徹底,或是密醫的存在,都可能提高C型肝炎病毒感染的風險。

1990~1998 年,干擾素是唯一核准用來治療C型肝炎病毒感染的藥物。干擾素是利用在人體內發現的一組天然免疫系統蛋白,以基因工程方法所生產的藥物,注射干擾素能降低C型肝炎病毒增生的能力。據估計,單獨採用傳統式干擾素療法的患者中,只有 20~30% 的人最後能把C型肝炎病毒自體內清除,降低到無法檢測的程度。1996 年,一種新的治療方式終於問世,干擾素加上口服抗病毒藥物雷巴威林(Ribavirin)的合併治療,其痊癒率便可提升到 42%。

2000 年左右,長效干擾素的誕生,改善過去干擾素 1 星期必須注射 3 次的不便。如今,1 星期只需注射 1 次,抑制病毒增生的效力就能維持 7 天。長效干擾素合併雷巴威林也成為C型肝炎的標準治療模式,治療效果大為提升。

因此,自 2003 年 10 月起,健保局就施行「健保加強慢性B型、C型肝炎治療試辦計畫」,對於符合給付規定的C型肝炎病患,提供 6 個月免費干擾素及雷巴威林合併治療。 但是,莊萬龍主任發現,有些患者治療不到半年,病毒就降低到無法檢測的程度;有些患者卻需要超過 6 個月,甚至更長的治療時間才會痊癒。莊主任於是開始思考,是不是能有更健全的C型肝炎診療制度?
 
肝臟是人體內最大的器官,儲存了多種的維他命、礦物質和糖分,其細胞也可產生膽汁來幫助人體消化食物和吸收營養素。(圖片來源:日創社)
▲肝臟是人體內最大的器官,儲存了多種的維他命、礦物質和糖分,其細胞也可產生膽汁來幫助人體消化食物和吸收營養素。(圖片來源:日創社)
 
病毒動力學

以病毒基因型來分,臺灣的C型肝炎患者主要是第 1 型和第 2 型。其中,第 1 型的患者,治療時間越長,治療效果會越好;而第 2 型的患者,只需治療半年,幾乎就會痊癒。

健保局的補助方案,規定每位C型肝炎病患須治療半年。但是,以第 2 型來說,有些病患只需 4 個月就可痊癒,在強制治療的情況下,病患不僅要忍受注射干擾素所帶來的副作用,也會造成醫療資源的浪費。反觀第 1 型的病患,非常需要延長治療時程,健保制度卻只給付半年,病患往往因故停止治療,其病況不僅沒有獲得改善,也會日益惡化。

為了改善這種現象,莊主任便根據病人治療的病毒反應,提出所謂的個別化治療,即在病人治療 1 個月後,測量體內的病毒反應。如果病毒已經到了無法檢測的程度,稱為「快速病毒反應」,表示治療情況良好,這類病人只需持續治療,6 個月內就可痊癒。有些病人卻在治療 3 個月後,病毒才有明顯減少,這就是所謂的「早期病毒反應」,這類病人可能需要治療 1 年以上,才有痊癒的機會。

有些病人即使治療了 3 個月,病毒的數量卻毫無改變。這類病人可能再治療 1 年、2 年都不會有效果,便不需繼續治療,以免造成病患額外的痛苦,也避免耗費更多的醫療成本。

莊主任表示,以第 1 型而言,不管初期治療病毒反應如何,治療時間只要能拉長到 48 周,就有 70~80% 的病人會痊癒。第 2 型的病人,初期治療反應較好的,只要治療 4 個月,就有 95% 以上的痊癒機會。初期治療反應較不好的,也只要持續治療 6~12 個月,通常也有 80~90% 痊癒的機會。因此,在臺灣,C型肝炎患者的痊癒機率相當高。

莊主任進一步表示,治療初期除了判斷病毒基因型外,也要注意病毒的數量。以第 2 型而言,病毒數量高低並不影響治療效果。但是,對第 1 型而言,病毒數量對治療效果卻會產生關鍵作用。譬如說,同樣是第 4 周治療反應相當好的病患,如果病毒數量較低,治療 6 個月或 12 個月,效果不會有太大差別。但是,如果病毒量較高,如 1 CC 血液超過 2 百萬隻病毒,治療 24 周和 48 周的效果就會有所差別。因此對第 1 型患者而言,得先評估病毒數量,再決定其所需療程。

個別化治療的未來發展

除了以病毒角度,設定個別化療程外,莊主任認為未來還需根據患者的體質調整治療療程,建立更完善的個別化治療。所謂「體質」,包括先天性遺傳基因及其身體狀況。譬如患者若有糖尿病或肥胖傾向,莊主任會建議先把血糖控制好或先減肥,再進行干擾素與雷巴威林的合併治療,如此才能達到最大的治療效果。

總而言之,最完善的個別化治療,除了須納入病毒基因型、病毒數量的考量外,也應根據患者的實際狀況,包括患者的基因與身體狀況等多項的合併評估,來擬定治療方式與療程,才能得到最有效的治療效果。

身任高雄醫學大學附設中和紀念醫院肝膽胰內科的主任,莊主任認為大學附設醫院的主要職責是以研究、教學為主,即透過教育演講、研討會去推廣醫療倫理與精神,並教導醫生如何找到最好的方式去照顧病人。他明言,雖然第1線的醫療經驗很重要,也是研究的基礎,但是大學附設醫院不能只停留在第 1 線,而是要把第 1 線的醫療經驗轉化成醫療研究成果,再把這些研究成果推廣出去,讓更多的醫師都受用,並做為醫療參考。

2009 年 11月起,健保局已經接受臺灣肝臟學會的建議,以個別化治療的模式來幫助C型肝炎患者。整體而言,目前臺灣C型肝炎患者已有 80~90% 的痊癒機會。未來,莊主任期許所有的C型肝炎患者能有 100% 的痊癒機會!

【行政院2009年傑出科技貢獻獎得獎人專訪】
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