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戰或逃?–從神經訊號到疼痛反應與麻醉機制

 
 
過去一個世紀以來,西方醫學在疼痛相關研究上呈現了多元的面貌,其中最重要的成就,是聚焦於「傷害」的構成,以及傷痛相關訊號傳遞的完整分析。主流的疼痛治療選擇,就建立在這樣的理論架構和思維邏輯的因果論上。其中深植於臨床醫學作業的教條是:「疼痛」是疾病的警訊,代表著傷害的表癥,醫者應善用「疼痛」的訊息,以致力於尋找疾病的原因,而不應以消極的「止痛」為滿足。然而事實上,先進的止痛藥物在臨床上所產生的效果,都是從削弱疼痛訊號傳遞的興奮性開始的。在這場演講中,孫醫師將討論如何從神經訊號到疼痛反應,與麻醉機制。

在11月1日的展望演講中,由臺大醫院麻醉部疼痛科的孫維仁醫師主講「戰或逃?從神經訊號到疼痛反應與麻醉機制」,和我們分享這個神祕學科「麻醉科」,給了現場聽眾一個不一樣的夜晚。孫醫師剛畢業時從事外科,後來因緣際會碰到一位研究疼痛的大師,為之驚艷,而在聽聞麻醉與疼痛息息相關之後,就此進入了麻醉的領域當中,他希望醫師不是只有「治病」,也能「治痛」。

大家都知道沒有好好睡覺,會對人體產生很大影響,從心情的起伏到帶狀性皰疹等,都是缺乏睡眠的後果。我們可以一天兩天不吃,但無法一天不睡,睡眠、催眠、昏迷、腦死,都有著不同的意義,在意識的表現上有極大差異。什麼是「意識」?人對世間的活動,有正常的反應,這就是「意識」。意識涵蓋「情緒、認知、記憶」。舉例來說,「失智」不一定會忘掉東西,但是失智在認知的部分會產生缺損,部分失智的人,記憶力甚至比一般人還要好。記憶的目的,在於執行,而不單只是為了儲存,人透過和環境的互動產生認知,再經過學習產生記憶。另外我們身為人和機器是不一樣的,我們有情緒反應。萬物之靈就是建立在三者完整的結構之下,任何一個環節出了問題,這個人就不再是我們認識的人。

有關麻醉的本質,孫醫師說,麻醉並不等於睡眠,麻醉沒有任何的意識存在,從失去意識到清醒過來,是一段「完全被剪掉的片段」。孫老師從麻醉的歷史開始談起。西元120年,關公刮骨療傷,華佗利用「麻沸散」來麻醉病患,順利完成對病患的手術,但可惜的是這些醫療技術都沒有留傳下來。

麻醉的方式有很多種,麻醉醫師也會被動物園請去幫忙,孫老師就是協助團團、圓圓人工授精的的麻醉醫師。他問大家:「什麼動物是最難麻醉的?不論怎麼樣都「麻」不倒?」。答案是烏龜,因為烏龜碰到不好聞的空氣,就會「憋氣」!麻醉氣體相當刺鼻,當周圍的工作人員都已經暈眩,烏龜仍然非常堅毅的四處亂爬,因此烏龜只能使用「靜脈麻醉」的方式達成麻醉的目的。

為什麼做內視鏡檢查要麻醉?因為正常人吞檢查管進去就會想吐,這就是「反射」,因此我們在進行手術時,就必須要麻醉掉「反射」的自我保護,但這時進行手術就相當危險,因為人的自我保護機制已經叫停。所以在動手術時,需要有專業的麻醉醫師在一旁保護病患。

2,500年前的「心經」上有一段話:「無受想行識、無眼耳鼻舌意、無色聲香味觸法、無意識界」,孫醫師說「無意識界」可以說就是「全身麻醉」!演講主持人孫教授談起全身麻醉的經驗,麻醉藥開始時,還希望能觀察自己逐漸「失去意識」的過程,沒想到自己完全無法認知「意識」消失的那一剎那,眼睛好像才剛閉上,再睜開時,醫療行為就已經完成。孫維仁醫師在自身進行手術的過程中,也有類似的經驗。當時臺大最年輕的主任,就是麻醉部的孫維仁醫師,在治療膽結石的過程中需要全身麻醉,他還記得,在麻醉要開始時,他聽到旁邊的人說:「他是不是睡著了?我們要開始插管了。」孫醫師聽到大驚,正要和對方說自己還沒睡著,突然之間有一股「熱浪」從後腦衝上來,竟然就坐了起來,大聲說「不要插管!」不過,這時手術早已經完成了!孫醫師覺得很好笑,因為一句話竟然分兩段說,分別是在麻醉之前和之後!他說:「我的生命之中就少掉了這兩個小時,完全沒有任何意識。」

麻醉不僅僅是去除意識,更要讓我們沒有反射,因為反射會讓手術無法正常進行,所以麻醉的結果就是完全「癱瘓」。只有在「癱瘓」的情形下才能夠讓醫師做非常細膩的手術。要做到完全「癱瘓」,又要保持核心功能的「安全」,這其實非常困難,有許多要考量的因素,像是吸入性或靜脈麻醉、是否使用嗎啡類止痛藥、麻醉深度要多深、是否使用肌肉鬆弛的麻醉藥等。麻醉的風險高低,隨著病患的身體狀況而不同,例如肌肉鬆弛劑就會讓我們徹底癱瘓,沒有反射。因此,麻醉科醫師擔當病患安全的守門人,要保持相當的「警覺心」,我們將一個人帶入這個境界,就要有能力將人帶回來。

完整的照護,包含了手術前好好的評估、手術中好好的監測,和手術後好好的照顧,尤其在手術之後,疼痛、噁心、嘔吐、神智狀況變差、失血等,都必須要細心考量。我們隨著年齡漸增,多少都會接受手術,像是攝護腺、白內障、乳房等,如果有專業的醫師能夠提供良好照顧,就不用過於擔心。

孫醫師提醒我們,不要講「麻醉師」,要說「麻醉醫師」,你如果講「麻醉師」,會被專業的人批評。但是孫醫師的專業不只麻醉,還有「疼痛」。他說,疼痛的信號傳送,是從周邊一路往神經系統傳入腦幹和大腦。但是疼痛的另外一個軌道,是從周邊進入到脊髓。人在受傷時會產生一些化學信號,去誘導神經訊號往上傳,到大腦皮層,然後做出反應,就好比「中央處理器」會告訴我們身體該如何反應,才能把這些疼痛訊號做一些調節。但一路往上走的這條路會不斷的把訊號放大。把雜訊過濾掉,啟動身體中的反向機制,選擇不好的訊號調控下來,誘導釋放體內的「內鴉片(內腦啡)」和「腎上腺素」。舉例來說,大部分的動物死亡,都是死於非命,都是被另一個動物很殘暴必奪走生命。這時候這個生物身體裡會釋放一些物質:如嗎啡、腎上腺素、血清素,讓這個動物沒有太多的痛苦,這也就是一種「藥物過量」的表現,儲存在腦幹裡一輩子,在快要死亡前,一次還給你!所以說死亡的過程也是受到調控的。

睡眠不單對身體的恢復有幫助,對身心靈的影響都非常的大。我們身體有一個「恆定」的睡眠狀態,從早上一起來,就開始累積睡眠債務,愈運動就會累積愈多睡眠債務,直到訊號達到最大時,就會有擋不住的睡意,這是清醒和睡意的交戰,是彼此之間的競爭過程。但是麻醉不是「睡著了」。麻醉是外在施加,睡眠是自己形成的。麻醉不受環境影響,只要到麻醉醫師手上病人就會睡著。所以日夜週期的影響,對睡眠是有影響,但是對麻醉就沒有限制。睡眠受到長度的限制,不論怎麼會睡,一段時間就會醒過來。但是麻醉則不同,要多長有多長。麻醉是由深度決定,睡眠則是依照週期決定。

孫醫師提醒我們:清醒,就是欠債的過程,愈清醒欠得債就愈多,直到清醒的訊號衰退,睡眠就是一個還債的過程。睡覺不是有睡就好,更要「睡得好」,有「修復性睡眠」,要進入沈睡,才叫做「修復性睡眠」。沒有睡好覺的感覺非常糟糕,而修復性睡眠是「慢波」,還睡眠債主要靠大腦產生的「慢波」。還完就可以醒過來。如果從頭到尾都沒有「慢波」,就是白睡了,稱為「睡眠剝奪」。很多安眠藥反而會壓制「慢波」,因此雖然睡很長,但是沒有真正休息到。所以睡眠則是要靠我們身體的恆定作用,自己要養生,不能靠藥物。不要到了晚上睡不著去喝酒,打propofol,這些東西用久了會干擾我們身體自然的陰陽五行。這番話語重心長,希望大家都能擁有高品質的「修復性睡眠」!
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