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防治心衰竭的契機

「心因性猝死」是指一個人在沒有明顯致死的原因下,在24小時內死亡。在台灣,心因性猝死的罹患率每十萬人約有70人,隨著台灣飲食及生活型態的西化,這個發生率正逐年攀升中。
 
 
 
在台灣,心因性猝死的罹患率每十萬人約有70人,在美國則每十萬人有200人。隨著台灣飲食及生活型態的西化,這個發生率正逐年攀升中。

「心因性猝死」是指一個人在沒有明顯致死的原因下,在24小時內死亡。根據研究,心因性猝死的原因有80%是因為心室顫動或心室心搏過速。這種心律不整會使心臟輸出快速下降,若不立即施以電擊器治療,病人會在10分鐘後就發生不可逆的腦細胞缺氧及死亡。心因性猝死發生的原因最大宗是冠狀動脈心臟病及心臟衰竭,有高血壓、糖尿病及年紀較大者尤其是高危險群。

由於猝死來得急又快,公共場所內即使配備有電擊器,可能也會因距離或時間等因素而無法立刻急救。在台灣,病人發生致死性心律不整時被立即救回,且心臟及腦可恢復至原先正常功能的病例比率很低。

心律不整主要肇因於心肌組織受傷後形成的疤痕組織。當心肌組織受損嚴重時,周圍的肌纖維母細胞會自動分泌膠原蛋白等細胞外基質進行修補與填充,這種質地較硬的纖維組織逐漸取代了原有柔軟的心肌組織,使得心肌組織走向局部大量纖維化,最終導致疤的產生。同時在疤外圍形成一群由半死不活的細胞所構成的灰色地帶,這些異常細胞的電生理特性很不穩定,是引發心律不整的禍首。

目前台灣健保制度針對心因性猝死採取次級預防的方式,即病患若發生過致死性心律不整並經救回來的病歷,才會給付安裝自動去顫器。自動去顫器的置放是透過血管把導線置入心臟,並在皮膚下方安置去顫器電池。導線能記錄心律振動狀況,一旦感測到有心律不整的情況發生,去顫器就會自動電擊使心臟恢復同步收縮。

在這一方面,相較之下歐美國家的申請條件較寬鬆,主要是以心臟的收縮程度做為評估的依據,當病人左心室的收縮分率小於35%時,便能核准在體內植入自動去顫器。但這標準只能施惠於心衰竭的高危險族群,能救活的人僅約13%,實際上仍有87%的病人因為沒有心臟病史卻發生了猝死的案例。可見在心律不整發病的詳細機制尚未解開前,單以心臟收縮功能的好壞來判定,並無法達到客觀性診斷與預防醫療的目的。

除了收縮功能的差異之外,是否還有其他可靠的生化或生理性指標,能有效檢測出隱性高危險群的心衰竭患者,並做為自動去顫器安裝的診斷依據,以達到廣泛性的防治呢?

為揭開這樣的困惑,並找尋專一及靈敏度高的診斷指標,臺灣大學附設醫院心臟內科林亮宇醫師分析了上述疤與灰色地帶的特性進行,經由延遲顯像核磁共振造影技術搭配臨床個案的長期追蹤,證實當灰色地帶一旦侵入疤組織形成狹長型的傳導通道時,病人就有如背了一個不定時炸彈般,隨時都有猝死的可能。過去學者的研究曾採用定量的方式,計算疤與灰色地帶的體積多寡來評估猝死的機率,而林醫師的定性方法似乎能在定量的方法之外,更增加預測的準確性。

林醫師指出心臟之所以能規律地跳動,憑藉的是右心房上的電力場–竇房結–進行電脈衝的發送,以及心房與心室間房室結對電脈衝傳導速率的控制。然而傳導通道的存在有如多了一個在內部唱反調的異議分子,它會加速電訊號傳導的速率,擾亂心臟跳動的節奏,使其規律性變差,導致心室心搏過速。

近年來國外的研究顯示心肌壞死後,除了纖維化的結疤外,組織壞死位置會被脂肪填充,這現象也會導致心律不整。林醫師從多年來的研究與臨床診斷經驗印證了這個結論,他發現國人因飲食西化,加上抽菸、長期熬夜等因素,罹患血管阻塞或心肌發炎的比率也漸增高,因此心衰竭的年齡層已有往下降的趨勢。

由上述介紹可知,利用延遲顯像核磁共振造影技術發現的心衰竭危險因子—傳導通道,在臨床上具備了專一性指標的潛力,可有效篩選心衰竭病患的高危險群,並做為病患安裝自動去顫器的評估依據。
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