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新興的中東呼吸症候群冠狀病毒
忘記過去的人,注定要重蹈覆轍。在地球村的世代,任何地方出現傳染病源都可能在極短時間內傳遍全世界。SARS經驗告訴我們,對野生環境中的病毒,以及如何在物種之間傳播的了解極其重要!
 
 
 
約旦衛生部2012年4月間,著手調查首都安曼附近札爾卡(Zarqa)市一起院內感染案例 ─ 13位醫護人員同時染上肺炎,其中2人死亡。雖經多方檢測,但未能找到任何致病原。

直到2012年9月世界衛生組織(WHO)公布全球第一例沙烏地阿拉伯的中東呼吸症候群(Middle East Respiratory Syndrome, MERS)冠狀病毒感染症病例後,再回溯檢驗約旦安曼11人體內是否有MERS冠狀病毒抗體,結果發現其中9人呈陽性;另2名死亡案例的檢體以傳統反轉錄聚合酶連鎖反應檢驗MERS冠狀病毒的病毒基因,結果也是陽性。這是新興的MERS冠狀病毒的最早報導病例。

一個新興的病毒

埃及病毒學家Dr. Ali Mohamed Zaki於2012年9月從一個沙烏地阿拉伯病人的肺臟組織分離出一新型的冠狀病毒,具有細胞變圓及融合的細胞病變現象。這病毒異於同屬的人類乙型冠狀病毒屬的HCoV- OC43、HCoV-HKU1及SARS冠狀病毒,卻與蝙蝠冠狀病毒btCoVs HKU4及btCoVs HKU5接近,起初命名為「類SARS病毒」或「新型冠狀病毒2012」。

至2013年5月,因所有案例都直接或間接和阿拉伯半島相關,世界衛生組織就把這個新型冠狀病毒正名為「中東呼吸症候群冠狀病毒」(Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS-CoV)。我國在2012年9月27日公告它是第五類法定傳染病,名稱是「新型冠狀病毒呼吸道重症」,並在2014年3月14日公告修正第五類傳染病,名稱是「新型冠狀病毒感染症」。另為配合WHO更名,更進一步在2014年6月7日把疾病名稱修訂公告為「中東呼吸症候群冠狀病毒感染症」。

第二件通報案例發生於2012年9月的沙烏地阿拉伯 ─ 一位49歲男性出現類似流感的症狀,而感染的病毒序列與第一例近似。至2012年12月,在卡達(Qatar)及沙烏地阿拉伯陸續通報類似案例,並伴隨有死亡案例出現。至此,研究及調查工作正式展開。

其他國家如英國、法國、突尼西亞、義大利等,2013年間也陸續通報與阿拉伯半島旅遊相關的MERS冠狀病毒病例,但通報案例不多。2014年3月中旬起,通報MERS冠狀病毒病例卻逐漸增加,主要來自沙烏地阿拉伯、阿拉伯聯合大公國等地區。

耗費巨大的社會成本

2014年4月起,其他國家如馬來西亞、希臘、埃及、美國等也陸續通報發生與阿拉伯半島旅遊相關的MERS冠狀病毒病例。其中美國境內第一例是在2014年5月1日由印第安納州通報,5月2日美國疾病控制與預防中心(CDC)就確認它是MERS冠狀病毒陽性。

一位六十多歲男性,長期居住在沙烏地阿拉伯從事醫療照護工作,且其工作的醫院曾收治MERS病患。患者從4月18日起開始感到不適,有輕微發燒及肌肉疼痛,但未出現呼吸道症狀。

他4月24日搭機從沙烏地阿拉伯回到美國芝加哥,再轉搭巴士至印第安納州。27日起病情轉成呼吸急促、乾咳、更嚴重的發燒及流鼻水。28日住院治療,胸部X光顯示肺部右下葉浸潤,電腦斷層則看見雙側肺部浸潤。經緊急治療後,這位病患5月9日症狀消失,且經兩次不同採檢日的痰液、鼻咽及血清檢驗MERS冠狀病毒rRT-PCR都呈陰性,才評估為完全康復准予出院。

在這病例確診且防疫感染控制措施尚未實施之前,已有53名醫護人員與其接觸過。由於MERS冠狀病毒傳播途徑尚未釐清,而冠狀病毒主要是透過呼吸道飛沫顆粒,以及直接或間接接觸到感染者分泌物等方式傳播,為避免進一步的傳染,要求這53名醫護人員連同其他居家及商務接觸者都做14天的自我健康監控 ─ 每日兩次體溫測量,出外或與家人接觸都需配戴口罩。

因目前認為MERS冠狀病毒潛伏期可達14天,所以14天後若無症狀且經檢測陰性才可返回工作。所幸所有接觸者都呈陰性反應並未受到感染,但已耗費巨大的社會成本。更有甚者,從沙烏地阿拉伯到美國芝加哥歷經兩段航班,以及芝加哥到印第安納州的巴士旅程,所有乘客機組組員乃至巴士司機共約100人,美國疾病控制與預防中心全都得納入調查!

高死亡率

截至2014年5月20日,已在中東地區(沙烏地阿拉伯、約旦、阿曼、卡達、科威特、阿拉伯聯合大公國、葉門、黎巴嫩)、非洲(突尼西亞、埃及)、歐洲(希臘、義大利、英國、德國、法國、荷蘭)、亞洲(菲律賓、馬來西亞)、美洲美國等國發現多起MERS冠狀病毒確診病例,絕大多數病人都有中東旅遊史、居住史或工作史。

2014年12月2日,世界衛生組織公布全球927例實驗室證實的MERS冠狀病毒案例,其中338死亡。法新社2014年6月5日報導 ─ 疫情在沙烏地阿拉伯最嚴重,在688個病例中造成282死亡。這些案例年齡從2至94歲不等,所有案例都與中東地區相關。

由於高達三分之一以上的感染者死亡,可知MERS冠狀病毒的毒性非常強。尤其在一些患有慢性疾病如糖尿病、腎功能不良、慢性肺部疾病及免疫功能低下的患者身上,這病毒的毒性更強。多數患者感染後會出現下呼吸道感染的症狀,如發燒、咳嗽、呼吸急促等,通常伴隨有肺炎或腹瀉等腸胃症狀。部分病人甚至出現腎衰竭、心包膜炎、血管內瀰漫性凝血或死亡。然而,完整的疾病進展模式仍尚未完全了解。

駱駝可能是中間宿主

多篇研究文獻都指出,MERS冠狀病毒不同於造成一般感冒的人類甲型冠狀病毒屬如NL63、229E,或其他同屬人類乙型冠狀病毒屬的HCoV-OC43、HCoV-HKU1及SARS冠狀病毒,卻與蝙蝠冠狀病毒btCoVs HKU4及btCoVs HKU5接近而同屬於2c基因譜系。基因全長30,119 個核苷酸,包含10段產生蛋白質的基因讀碼區。這是首次報導人類乙型冠狀病毒屬2c基因譜系的病毒會感染人類。

證明MERS冠狀病毒源自蝙蝠的證據,還包括受體的研究。科學家已發現MERS冠狀病毒的受體是dipeptidyl peptidase 4(DPP4,也稱為CD26),表現在人類下呼吸道細胞,MERS冠狀病毒也可藉由伏翼蝙蝠(Pipistrellus bats)的DPP4蛋白質感染細胞。

冠狀病毒頻繁的基因重組與突變使其容易適應新的宿主。與SARS冠狀病毒源自馬蹄蝙蝠(horseshoe bats)而以果子狸為中間宿主類似,MERS冠狀病毒也在沙烏地阿拉伯的伏翼蝙蝠,還有好幾個國家包括卡達、埃及、沙烏地阿拉伯的駱駝身上發現。現今研究認為人類MERS冠狀病毒與蝙蝠冠狀病毒演化相關,而駱駝可能是中間宿主。

科學家的血清學研究顯示,MERS冠狀病毒存在於所有阿曼當地的單峰駱駝中。也有研究發現自中東當地單峰駱駝可分離出MERS-CoV,其基因序列與確診個案檢體分離出的病毒基因序列高度相似,甚至一致。另有其他研究指出MERS冠狀病毒可在低溫(攝氏4度)的駱駝生乳中存活72小時,部分確診病例也曾飲用駱駝乳。

旅遊警戒、通報標準與檢測

美國疾病控制與預防中心最近發布鄰近阿拉伯半島地區的旅遊警戒,但並未限制進入該地區的旅遊,或建議旅客因MERS而更改計畫。惟強烈建議旅客勿接觸駱駝、飲用駱駝生奶及食用駱駝肉。因為大部分人傳人的案例都只發生在健康照護人員上,或其他觀察接觸者如家庭的成員及照護者身上,尚未出現有效人傳人現象。大部分確定案例都患有慢性疾病,在健康人群中,MERS冠狀病毒傳播效率相當低。

美國疾病控制與預防中心建議:任一旅遊或居住於阿拉伯半島附近國家的旅客,或與已確診MERS冠狀病毒或極可能病例的親密接觸者,若在14天內出現發燒(高於攝氏38度),且有肺炎或急性下呼吸道症狀的,應儘速通報治療。

檢測MERS冠狀病毒時,應盡可能從不同部位採集多重檢體。最適當的檢體是下呼吸道檢體(痰液或下呼吸道抽取液),也可採取咽喉擦拭液、血液等,因為病毒也可以在糞便或尿液中偵測到,所以這些也是適當的檢體。

由於對MERS冠狀病毒了解不多,因此在實驗室內處理具潛在風險的檢體時,必須保持警戒。操作MERS冠狀病毒檢體進行診斷性檢驗及PCR分析時,務必遵循疾管署製定的實驗室指引「處理中東呼吸症候群冠狀病毒(MERS-Coronavirus)檢體及病原體的實驗室生物安全準則」(2013/6/3修訂)對於安全操作及防護規範的規定。必須在生物安全第二等級(BSL-2)實驗室內以標準的生物安全第二等級操作程序來處理檢體,且必須在第二等級的生物安全櫃內操作。

病毒的分離鑑定或培養增殖則必須在生物安全第三等級(BSL-3)實驗室內以生物安全第三等級標準程序操作,包括配戴N95等級以上的口罩、手套、隔離衣及眼罩。

又一次嚴峻的挑戰

近年來新興病毒或再浮現的病毒性傳染病一波一波接踵而來:從1998年在臺灣的腸病毒71型大流行、2003年SARS冠狀病毒肆虐全球、十多年來不斷變異的新型流感及禽流感,至2012年開始的MERS-CoV,甚至是今年在西非地區大流行,至2014年12月10日已造成確診或疑似病例17,942例中6,388人喪生,致命率高達百分之三十五至九十以上的伊波拉病毒(Ebola virus),都是對人類一次又一次嚴峻的挑戰!所幸從過去沉痛的經歷中,我們也習得了許多寶貴的教訓。

在這個地球村的世代,任何地方出現傳染病源都可能在極短時間內傳遍全世界。SARS的經驗告訴我們,對野生環境中的病毒,以及這些病原在物種之間傳播的生物演化現象的了解極其重要!

SARS出現之後於2005年所建立的國際衛生規範(International Health Regulations, IHR),要求各國須通報不尋常或無法解釋的疫情,且需具備偵測調查這些疫病的能力。同時,整合人類、動物、食物及生態環境相關的國際組織,共同為全球生物環境而努力,也已達成共識且組成了工作網(聯合國糧食組織 ─ 世界動物組織 ─ 世界衛生組織,FAO-OIE-WHO Collaboration)。

雖然MERS冠狀病毒第二代感染個案,百分之七十是接觸患者才感染,因此大多數是醫護人員院內感染,且多是輕症或無症狀。但面對傳播途徑未釐清的中東呼吸症候群冠狀病毒,因商業貿易、旅遊、朝覲等國際交流,預計仍有病例輸入他國的風險,所以應提高警覺。

且頻繁的基因重組與突變使冠狀病毒更容易適應新的宿主,一旦病毒突變導致有效地在人類之間傳播,科學家擔心一場類似SARS的全球大流行可能再度發生。因此快速診斷的試劑開發以及嚴謹的感染控制措施,對於預防疫情的擴散非常重要。

世界衛生組織在2013年已建議,針對MERS冠狀病毒套膜基因上游以及蛋白質的基因讀碼區1A區域建立傳統反轉錄聚合酶連鎖反應檢測方法。現今更有即時反轉錄聚合酶連鎖反應診斷試劑研發出來,都能對MERS疑似病患做快速的診斷。

此外,在爆發MERS疫情之後,科學家在2013年9月完成了MERS-CoV基因圖譜分析,並發現MERS冠狀病毒感染細胞的受體是DPP4,且立即朝向發展DPP4或受體結合區的抑制物做為MERS的治療方向而努力。在這樣迅速而精進的研究發展下,MERS的疫苗與抗病毒藥物指日可待。

但在疫苗與抗病毒藥物的研發尚未成功之前,醫療工作者在照顧疑似或確診病例時仍應保持高度警戒,如遇「不明原因嚴重肺炎個案」、「不明原因肺炎群聚事件」、「醫護人員發生不明原因肺炎」及「臨床出現急性呼吸道症狀且發病前14日內具中東地區旅遊史個案」時,應儘速通報並採取符合指引的控制措施。另旅客或民眾具任一流行病學條件,且出現急性呼吸道疾病臨床症狀時,也應配戴外科口罩,自備交通工具(避免搭乘大眾運輸工具)至隔離醫院就醫,並主動告知詳細旅遊史及居住史。

如此群策群力,謹守專業精神,才能避免重蹈覆轍,把這新興的新型中東呼吸症候群冠狀病毒所帶來的傷害降到最低。

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