使用冠狀動脈顯影劑會引起腎損傷?

 
2017/08/15 李若綺 | 國立成功大學醫學院公共衛生研究所     546
 

許多心臟病檢查與治療需要使用顯影劑

許多心臟病影像學檢查,譬如超音波檢查,心導管血管攝影,電腦斷層掃描 (最近流行的256切電腦斷層冠狀動脈攝影),核磁共振攝影等,都需要使用顯影劑,才能呈現心臟收縮功能或是結構型態(譬如冠狀動脈阻塞或是心室中膈缺損等)。再者,大多數介入性心臟治療,譬如冠狀動脈擴張術與支架置放術,也都需要使用顯影劑,在螢幕上看到治療過程。

 

顯影劑需要透過腎臟代謝才能排出體外

 

顯影劑是一種含碘的、X光無法穿透的藥劑,藉由注射入血管後,使體內器官或是血管在檢查時能看得更清楚。顯影劑一般可分為「離子性」及「非離子性」兩種。通常非離子性顯影劑較接近血液的滲透壓,所以在注射時,所引起的疼痛、燥熱、噁心、過敏反應等副作用發生率都較低。

 

因為顯影劑的代謝途徑是經由腎臟隨小便排出,少部份人在注射顯影劑後會造成「顯影劑腎損傷」。顯影劑腎病變的定義為:接受顯影劑注射48至72小時後,血清肌酸酐最高值與術前的基準值相比,上升0.3mg/dL或上升50%,大約有7%的人在術後會發生此一疾病。肌酸酐是來自於肌肉的代謝產物,經由腎臟代謝;當腎功能有問題,便無法完全排出肌酸酐,嚴重者可能需要藉由透析治療來緩解急性腎損傷的症狀。

 

醫師間顯影劑“使用量”與顯影劑腎損傷發生率差異很大

 

研究團隊將美國國家心血管登記資料-歷時三年、超過一百三十五萬名病患以及六千名醫師-納入分析,病患族群的平均年齡為64.9歲,男性占整體的67.3%。研究指出,不同醫師在進行經皮冠狀動脈介入治療時,顯影劑使用量差異很大,從79-487ml不等。即使把病人的年齡、性別、種族以及疾病嚴重程度等特徵調整排除過後,仍有23%的變異是來自於醫師本身。

 

研究團隊進一步指出,不同醫師之間,病患發生顯影劑腎損傷的差異也很大,從0-30%不等。在排除控制病患風險與介入前腎功能等干擾因素,大約每增加75cc顯影劑使用量,發生顯影劑腎損傷的機率會增加42%。簡言之,顯影劑使用量越大,腎損傷的發生風險越高。

 

為什麼顯影劑“使用量”會有那麼大差異?

 

影響顯影劑使用劑量的差異可能是因為頻繁注射顯影劑、執行心室造影、使用較粗的導線/管、有受訓醫師在學習、同一次執行多條血管……等多種原因,造成額外使用顯影劑。不過研究團隊主張,AKI發生率的差異似乎是來自於醫師對於顯影劑的使用量,而不是由於PCI的複雜度。也就是說,執行介入性治療的醫師本身沒有警覺,執行時間越久使用顯影劑越多,發生腎損傷機會越高。

 

評論者Somjot S. Brar提到醫師使用較高的顯影劑用量可能來自很多原因,譬如缺乏顯影劑使用上的認知與考量病患風險的責任。如果醫師不知道其他醫師執行相同手術時,顯影劑用量可以低於自己的使用量,或者沒有任何根據表明顯影劑量需要改變,那麼其很有可能仍然會按照自己的方式執行手術。因此,有學者主張應該統計介入治療醫師顯影劑使用量 (當然也要有病患嚴重度風險校正),以此提醒醫師自己的使用量是否高於同儕。不過,有些醫學中心專門處理較複雜的個案,如果限制顯影劑的使用,對於某些執行具挑戰病例的醫師恐有困難。

 

本研究提醒醫師與醫院管理者,要進行顯影劑使用量的監測,定期回饋介入者自己使用量與同儕使用量的差異,以及顯影劑腎損傷的差異。同時也要建立標準作業流程,介入治療前要評估腎功能,介入治療後也要例行評估腎功能,及早發現顯影劑腎損傷的個案。

 

(本文由科技部補助「新媒體科普傳播實作計畫」執行團隊撰稿)

責任編輯:呂宗學

 

名詞解釋:

 

 冠狀動脈介入治療術:冠狀動脈介入治療術(Percutaneous coronary intervention,簡稱PCI)為撐開已窄化的冠狀動脈,,使血液再流通的手術。介入手術可減少冠心病病人之心絞痛,並且使其心臟功能增加。這手術利用穿刺皮膚方法將導管放入腹股溝之股動脈或手腕橈動脈,再利用X光技術引導導管進入心臟。此一手術在急性冠心病發作時,可發揮救急扶危的功效。

 

急性腎損傷:急性腎損傷(Acute kidney injury,簡稱AKI)係由急性腎衰竭(Acute renal failure,簡稱ARF)修改而成,為了修正原本容易被誤以為急性腎衰竭的病理變化只有二分概念,以及將急性輕度腎功能降低的情況包含在其中,急性透析品質創始小組(Acute Dialysis Quality Initiative Group, ADQI)在2002年使用新的定義標準RIFLE criteria,根據血清肌酸酐及尿量的變化將病人分為三種程度的腎損傷(Risk, Injury, Failure),再將病人的預後分成兩種情況(Loss 與 ESRD)。


 
 
  • 延伸閱讀:
     
    • Amin, A.P., Bach, R.G., Caruso, M.L., et al. Association of Variation in Contrast Volume With Acute Kidney Injury in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. JAMA Cardiol. Published online July 05, 2017. doi:10.1001/jamacardio.2017.2156.
     
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