高雄氣爆(五):從氣爆近因看工程師的角色

 
2017/03/23 許藝菊 | 南台科技大學 機械工程系
前鎮儲運所至李長榮化工之丙烯管線壓力圖(圖片來源:http://www.thenewslens.com/author/urzas731119)
  • 前鎮儲運所至李長榮化工之丙烯管線壓力圖(圖片來源:http://www.thenewslens.com/author/urzas731119)
 

美國最具影響力的工程師學會(National Society of Professional Engineers,NSPE),在其工程師倫理守則(code of ethics for engineers)的前言闡明:「工程師應矢志維護民眾的公共安全、衛生及福祉。」而身處於工安與公安事件頻傳的台灣,工程師無法捍衛公眾的安全與福祉,是咎因於專業能力的不足?還是倫理教育的失敗?

 

目前專業倫理教育的課題之一是:缺乏現實倫理情境、可以觸動工程師使命感的在地教材。本文藉由探討民國104年8月31日高雄氣爆之前的3小時,認清事件發生的脈絡,來發現工程師的角色癥結。

 

先由管線操作紀錄來推斷,事發當天的最後3小時,華運倉儲總共有三次想要輸送丙烯給李長榮化工的大社廠,卻不順利的紀錄。

 

第一次是晚間8時55分之前,然而榮化大社廠的流量表顯示丙烯進料流量下降到0。且在8時43分,管線壓力驟降,從每平方公分約40公斤下降至13公斤。

 

第二次輸送時間從9時20分開始。因為榮化於8時55分去電華運表示沒收到丙烯,華運於是重新輸送。第二次輸送因發現輸送管壓力未上升而停止。接著開始進行管線保壓測試,時間從9時40分至10時10分,然而30分鐘的測試後認為管線無洩漏。

 

第三次輸送時間開始於10時15分,直至80分鐘後,11時35分華運發現異常後才終止送料。

 

由上列簡述可知,在三個小時期間有多次壓力與流量異常的現象,包括:

一、第一次輸送時,出現管線壓力驟然下降,且流量異常,現場工程師為何會忽略?

二、第二次輸送時,21時40分進行保壓測試來抓漏,為何會失效?

三、從8時46分接獲民眾通報有疑似瓦斯味的外洩物到氣爆發生的3小時期間,現場工程師為何無法發現 10 公噸的丙烯外洩?

 

依據現場工程師的標準操作程序(standard operating procedures,SOP),也就是「李長榮化學工業股份有限公司大社廠製粉課標準操作手冊」之記載:收料進行中,每小時送料與收料量異常短缺時,或送料方未停止送料而收料突中斷時,如欲確認該地下管線有無丙烯洩漏,則須巡視管線並進行保壓測試。另外,正確之保壓測試,管線兩端關閉後,壓力須保持在正常操作壓力之1.0至1.1倍來進行(也就是每平方公分40公斤以上),更嚴謹者可以達到1.2倍,至少3小時。

 

換言之,依照標準操作程序,當流量短缺時,現場人員應停止送料並沿管線路徑巡視有無洩漏點,並進行超過3小時的保壓測試。

 

第一次送料時,丙烯已經在外洩。從兩個方向知悉:首先,管線壓力表的異常下降,從每平方公分約40公斤下降至13公斤;此外,高雄市消防局也在8時46分接獲民眾通報有疑似瓦斯味的外洩物。然而到第三次送料的三個小時操作期間,榮化與華運的現場工作人員,至少包括榮化公司大社廠值班組長、操作領班、控制室操作員、調度工程師、華運公司領班、設備工程師、控制室操作員等七人,具有高壓氣體處理之多年經驗及專業知識,卻在監測設備不斷顯示壓力、流量皆有異常的狀況下,仍然執意送料!

 

數值異常,第一個直覺可能是以為壓力錶、流量計壞了,加上送料不穩偶爾會發生,使有經驗的工程師會合理化一再出現的警訊;第二個因素是當時李長榮公司大社廠之丙烯儲存槽已達低液位,必須儘速供應丙烯。在業務壓力下,人性會更加忽略不想看到的真相。

 

其次,鴕鳥心態造成失效的團隊防護。在各司所職的團隊中,當現場失序,每一個人皆有發揮警訊的責任,這也加強了整體防護網的安全性。然而本意是保護的制度,卻有可能在眾人苟且的心態下,反而成為禍首。因為別人不說,所以我也不點破,造成眾人的共業,而非我個人的錯誤。甚至在那混亂的當下,我們是如此地害怕與錯誤的主流意見相異,害怕說出大家所不樂見的實話。此種消極的不作為,看似無罪、沒有做任何錯事,卻是一種有力的包庇,是現代社會不安的元凶。

 

最後,貪圖方便地敷衍了事。表面看似有作為,卻帶著應付的心態,這不是專業該有的謹慎態度。以「保壓測試」為例,即使依照標準操作程序而去施行,卻將壓力僅停留在仍在洩漏丙烯的每平方公分13公斤(這個數值是丙烯在常溫下的飽和蒸汽壓。因為氣、液體共存的狀態下,管子的壓力也不會再下降),就關閉前後閥門,未再加壓至每平方公分40公斤以上。而且測試時間該有的3小時,也縮短至形式上的30分鐘。

 

整個事件的造成雖可能是專業不足,但是更大的問題卻是專業倫理的忽視!在學歷至上的台灣社會,只要大學畢業,進入公司便賦予工程師的職位。工程師職位高,責任相對也高,而工程師們是否名副其實、具有該領域專長,除了大學的學歷、各種證照的加持、多年實務的經驗,還需要工程師清楚自己的定位,對於雇主、同僚,更重要的是對社會。在科技力量愈來愈強大、社會關係愈來愈複雜的現代,工程師不該侷限於工作只是為了賺錢的定位。應該要深刻體驗在工作中與社會各階層的互動與關聯,從工作的網絡中找到個人的定位,從每日的社會互動中汲取生命的養分,一齊脈動、一同成長。

 

高雄氣爆是跨越工安與公安邊界的安全事件,從工程師的角度,若是工安沒有處理好,就會成為公安;若是工廠園區內的工安做好,就不會有公安事件。工廠內的安全防護架構是層層相扣,第一層、也是最核心的一層,就是由基層操作的工程師所負責的。(本文由科技部補助「工程技術與社會風險之新媒體溝通」執行團隊撰稿)

 
責任編輯:吳文昌|南臺科技大學 化學工程與材料工程系
 
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