論量計酬保險支付制度會不會誘發醫師開較多刀?

 
2018/01/30 郭庚儒 | 健康媒體有限公司
李若綺 | 國立成功大學醫學院公共衛生研究所     119
 

醫師誘發醫療需求

 

「醫師誘發醫療需求」是醫療經濟學非常有爭議的假說。傳統商品大多是消費者決定需求(不同功能手機),生產者會依照需求來生產符合消費者需要的產品。但是醫療商品的需求(做甚麼檢查,吃甚麼藥,開甚麼刀),因為醫師與病患的資訊不對等,大多不是消費者(病患)能決定的。因此,大多數情況是醫師當病患的代理人,幫病患決定需求。

如果某個治療有非常明確的科學研究證據證明該治療有相當高效果,且治療的副作用或併發症不大(譬如盲腸炎或骨折要開刀),醫師幫病患決定要開刀沒有爭議。但是有些疾病,使用藥物治療與使用外科治療的效果不分軒輊,這時候醫師對某種治療的 「主觀偏好」 就會影響是否採取某種治療的決定。

如果醫師對某種治療的 「主觀偏好」 會受到金錢的影響,就會產生某種「醫師誘發需求」。譬如開甲廠牌的藥可以得到某些回饋金,醫師可能會開較多甲廠牌的藥。如果醫療保險支付採取論量計酬制,開越多刀收入越高,醫師可能也會比較會建議病人開刀。

 

論量計酬制是否產生誘發需求的研究很難進行

 

直覺上 「醫師誘發需求」 有些道理,但是要用實證研究驗證這個假說有點困難。過去探討不同保險支付制度是否會產生不同「醫師誘發需求」的研究,大多是比較不同保險公司差異。但是,因為不同保險公司納入的被保險人特徵不太相同,可比較性受到質疑。另一種研究設計就是前後期比較,譬如原本採取論量計制,後來改成診斷相關群支付。但是,隨著時間改變,也有很多大環境因素改變,也會影響可比較性。

《美國醫學會期刊外科學》近期刊登一篇論文,該研究樣本是用美國國防部軍醫體系病患,但是服務醫師有些是採論量計酬的非軍職外科醫師,有些服務醫師是軍職於採固定薪資外科醫師,所以是很好的一個準實驗設計。再者,由於頸動脈因為血管粥樣硬化而狹窄,使用藥物治療與外科治療的效果不分軒輊,所以很適合用來探討醫師的主觀喜好。該研究分析2006年10月到2010年9月,四年內被診斷出頸動脈狹窄個案,比較論量計酬非軍職外科醫師與軍職固定薪資外科醫師,執行頸動脈內膜切除術或是頸動脈支架置入術服務量差異。

 

非軍職論量計酬外科醫師手術量顯著較高

 

研究結果師發現,1萬579名被診斷出頸動脈狹窄個案,其中有1,307名病患接受至少一種手術,非軍職論量計酬外科醫師的手術量高出軍職固定薪資外科醫師0.63倍。進一步分析發現,無論病人有症狀,結果仍相同;非軍職論量計酬外科醫師的手術量高出軍職固定薪資外科醫師的1.07倍;若無症狀時,執行手術的機率則高出0.53倍。

該研究進一步比較兩組的治療效果,結果發現不管是死亡率或是中風發生率,都是非軍職論量計酬外科醫師高於軍職固定薪資外科醫師。表示多做手術沒有達到預防中風效果,多做手術可能有比較高機會發生併發症造成死亡。

本研究結論支持「醫師誘發需求」假說,但是研究者也指出本研究是使用行政資料,沒有記錄動脈血管狹窄的程度,所以可能會有一些偏差,所以下結論還是要保守一些。

 

(本文由科技部補助「新媒體科普傳播實作計畫」執行團隊撰稿)

責任編輯:呂宗學

 
 
  • 來源:
     
    • 1. Nguyen, L.L., et al. Provider-Induced Demand in the Treatment of Carotid Artery Stenosis. JAMA Surg. 2017; 152(6): 565-572.
     
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  • 延伸閱讀:
     
    • 論量計酬: 依據中央健保署指出,論量計酬是依醫院提供之醫療服務項目逐項計費申報,醫療提供者缺乏節約醫療資源的誘因。
     
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