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乳癌篩檢引起的爭議

我們對癌症所知有限,受影響最大的,是生命並沒有遭到威脅的病人,因過度治療而失去了正常生活。因為有些癌組織生長得極為緩慢,不理它也不會妨礙病人的生命與生活。
 
 
 
今(2009)年3月有人投書《倫敦時報》(舊譯《泰晤士報》),引發了有關乳癌篩檢的爭議。那封投書有好幾個人簽名,包括病人與研究人員。爭論的核心是最常使用的乳癌篩檢方法–乳房攝影檢查。

根據國內流行的說法,乳房攝影檢查的好處有幾個,其中最引人注意的大概是:歐美國家研究證實,50歲以上婦女定期乳房攝影檢查,約可降低20~30%的乳癌死亡率。但是,同一份資訊上往往還有一條但書:乳房攝影檢查的準確度並非100%,仍有15%的乳癌無法偵測到。這樣的資訊令人迷糊。做過檢查,又發現了病徵的人,需要更為詳盡而周到的資訊。

在英國發生的爭議,就涉及如何提供「對病人友善的資訊」。英國健保局(NHS)承認,他們發布的關於乳房攝影檢查的指南,必須修訂,而且承諾會在最近修訂完畢。

《紐約時報》科學版在3月底報導了這個事件,值得介紹給大家。首先,《紐約時報》的記者訪問了一位投書人,請她現身說法,她是75歲的索吞(Thorton)太太, 15年前就對例行的乳房篩檢失去了信心。因為當年她做乳房攝影檢查,發現了乳腺管內原位癌(DCIS)。醫師把硬塊切除了;接著,關於後續治療,醫師提出的選項就令她感到糊塗了。那時她才了解,原來醫師所知有限。而醫師所知有限,就難免有人受到「過度治療」。

我們對癌症的知識非常有限,受影響最大的,是生命並沒有遭到威脅的病人,因過度治療而失去了正常生活。因為有些癌組織生長得極為緩慢,不理它也不會妨礙病人的生命與生活,乳腺管內原位癌就是一個例子。

丹麥哥本哈根一位知名的統計學家葛茲胥(Peter C. Gotzsche)分析已發表的研究報告,發現:做乳房攝影檢查,每2,000人能拯救1人,使她不至於死於乳癌;但是,卻有10人因為受到不需要的治療或過度治療,生活品質因而降低。不過,英國健保局癌症篩檢主管派特尼克(Julietta Patnick)不同意葛茲胥的結論。她說,根據英國的數據,拯救的人數與遭受不必要治療的人數,大約是1:1,而不是1:10。

問題在於:在顯微鏡底下,難以區別侵略性強的癌組織與沒有侵略性的癌組織。「早發現、早治療」的策略,並不保證結果必然美好。因為有些癌組織發展迅速,即使「早發現、早治療」也不足以保命。

葛茲胥也是醫師,也在時報投書上簽了名。他說,要是他為乳房攝影檢查寫宣傳單,第一句話會這樣寫:做乳房攝影檢查,也許是個合理的決定。但是,要是你不做,也可能是合理的。

毫無疑問,這樣的說法似乎缺乏同理心,但是,要是堅持「有一分證據說一分話」,就必須這麼說。

另一方面,關於乳癌的風險,不同國家的醫界似乎擔憂的程度不同。例如在英國,婦女到了50歲,就開始做乳房攝影檢查,每3年做1次。在美國,則是40歲起每年做。

美國預防醫學專家卡隆(Ned Calonge)說,美國婦女做的乳房攝影檢查太超過了。2002年,美國的專家小組修訂了準則:不再建議年年做。根據另一個研究的發現,乳房攝影檢查定期篩檢所能救回的人命極有限。可是美國癌症學會的癌症篩檢主任史密斯(Robert Smith)還是認為,婦女應每年做乳房攝影檢查,他相信「過度治療」很少發生,而且以乳房攝影檢查發現的侵入性癌組織,只有10%是無害的,不會威脅生命。

聽了這麼多專家的意見,我們是不是會感到茫然?病人該怎麼辦?《紐約時報》的記者引用了另一位專家的建議,美國達特茅斯醫學院家醫科副教授史華慈醫師(Dr. Lisa M. Schwartz)認為:病人必須懂醫學數字(關於健康與風險的統計數字),自己做決定。她寫了一本書Know Your Chances,去年由美國加州大學出版社出版,專門討論這個問題。
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