從演化的觀點談憂鬱症
93/11/10
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楊延光｜
成功大學醫學院附設醫院精神部
在一九九九年九月二十一日凌晨一時四十七分，臺灣中部發生了芮氏地震儀上高達7.3級的大地震，造成了數千人喪生，數萬戶房屋損毀和數十萬人無家可歸。地震發生後，成功大學附設醫院精神部和其他醫療院所的工作團隊，隨即進入災區，提供醫療服務並且進行研究調查。從災後第一個月的資料顯示，精神疾病的可能罹病率高達67％以上，到了第三個月已經降到20～30％之間。到了第五個月，雖然罹病率漸漸下降，但是仔細探究這些生病的類別，卻發現某些疾病並不會因為地震的災變發生而明顯地上升，例如精神分裂症和躁鬱症。相反的，有些疾病則會對環境的變動特別敏感，和災前其它地區比較，憂鬱症及創傷後壓力症候群，在災區災後的盛行率高達平常十倍以上。
憂鬱症和創傷後壓力症候群的致病機轉和腦內的一種神經傳導物質–血清激素（serotonin）相關。血清激素在二十世紀中葉才被發現，因為它會造成血管收縮，所以便將拉丁文中的「血」（serum）與「拉緊」（tonus）兩字合併成為serotonin，中文又譯成血清激素。後來，又發現血清激素會造成腸收縮和調節由其他神經傳導物質所引發的反應。
血清激素的代謝
蛋白質是人體重要的成分。其中氨基酸是蛋白質組成的重要元素。氨基酸的種類很多，其中，有一類人體無法自行製造而必須從食物中攝取的稱為必需氨基酸，而胰化氨基酸（tryptophan, Trp，又稱為色氨酸）就是其中的一種。為何提到胰化氨基酸呢？因為胰化氨基酸是血清激素的前身。如果缺少胰化氨基酸，大腦的化學反應和情緒都會產生變化。
胰化氨基酸是蛋白質在腸道裡消化分解以後產生的，經由血漿運送到大腦，然後在那裡轉化成血清激素。血清激素是由軸突末梢分泌出來的，在突觸間隙，和神經細胞膜內的特化接受體相結合。除此之外，它也會經由一個特別的運輸回收機制，從突觸間隙回收。
在各種生物間，器官的演化都有一定的軌跡。用人類的手臂當例子，在一般動物中變為前腳，在鳥類則變為翅膀，如果是魚類則是鰭，甚至在蛇類中也能在頭後方發現退化的前足骨。而腦部的變化則更為複雜，最早從神經點變為神經管，也就是一條管狀的神經細胞結合體，就如同脊髓神經般。再形成類似旗杆狀的，而再變大成現今人類的大腦。腦的發展是一塊塊的往上往外加，最後再加深皺褶和形成所謂的腦溝或腦迴，如此人類的腦容量就大了許多。
腦發展的過程像蓋房子一樣，每個人都是先挖地基或地下室，再逐層往上蓋。因此，地基或地下室是每一個物種所共有的，但並不表示所有的物種都必須變成摩天大樓。那必須依照每個物種需要的程度和演化程度才決定的。
哪些是屬於地基或地下室甚至一樓呢？在大腦的組織中，像脊髓、延腦、腦幹都是，它們的主要功能在主司呼吸、心跳或一般營生的功能，又通稱是生命中樞，因為凡是生物都需要這些功能的，就屬於地基或地下室層級。哪些屬於摩天大樓呢？就是只有哺乳類才有的大腦皮質。如果大樓可以有一百層的超高大樓，也有八樓的電梯華廈，那麼人類的大腦皮質算是最高的摩天大樓了。
如果將大腦的結構想像成一棟大樓，那麼血清激素神經元就如位在地下室的機電設備一樣。因為有這一組神經元，才可以讓房子得以發揮基本的功能。它的功用有點類似房子中，用電腦設定的空調系統，會針對外在環境的變化，將室內環境維持在舒適的狀態。
在每種脊椎動物的腦中，血清激素神經元的細胞體全都站在相同的位置，而在蛞蝓（屬於原始的脊索動物）的中樞神經系統中，它甚至還位在同一個點上。由此可見，血清激素系統在五億年前就已經占有非常重要的地位。更神奇的是，在整個演化過程中，它始終被留存著，到現在還密切參與人類的思考及情緒等最複雜的精神層面。
但這些會分泌血清激素神經元的軸突，通常並不直接刺激別的神經元，反而是調節神經元對其他傳導物質的反應。為什麼會這樣呢？因為演化的機制並不是重新創造一種新的物種或新的功能，反而是藉著突變，將現在的物種和過往的物種進行些微的變化。就像用新舊款車比較一樣，新型車有極高比率與舊型車一樣，僅某些微小的車燈或造型變化而已。總而言之，新舊車款的大部分功能是相差無幾的。
血清激素神經元的軸突大量投射到中樞神經系統（包括腦和脊髓）的每一部分，並在當中實際影響每個神經元的活動。也就是說，血清激素神經元在行為整合方面，扮演著非常重要的角色。人類會有快樂的感覺、有能力建立自己的生活，也有能力與別人溝通互動，這些完全是仰靠血清激素系統發揮功能性的整合作用。
在人類的大腦中，有高達十萬個血清激素神經元，大約僅佔中樞神經系統神經元總數的百萬分之一。然而，神經元上的血清激素感受體的種類非常繁多。在哺乳動物的腦中，到現在已經發現十多種不同亞型的血清激素感受體，各自分布在不同的位置，以不同的方式發揮它們的功能。這些不同亞型的血清激素感受體的演化歷史，可以追溯到八億年前。但是負責和人類高級認知功能有關的大腦皮質，一直到五億年前才首度出現在原始的哺乳類動物身上。而血清激素感受體在這以前就已經存在很久了。
那為什麼會有將近三億年的「代溝」呢？其實，血清激素最原始的功能不是和大腦的活動有關，而是和消化系統有關。因為，就一般來說，物種的消化吸收的功能遠比神經功能更重要，尤其是對單細胞或極低等動物而言，更是這樣。
簡單來說，血清激素系統的主要作用在調節神經聯結的強度，使動物在從事不同行為時，神經線路可以保持在穩定的狀態。這是一種非常基本的功能，因此五億年來，血清激素系統的基礎結構一直保持不變。如果減弱血清激素調節神經聯結的強度，動物對冒險覓食和求取報償的推動力，以及敏感度就會增加，這本來有助於動物適應環境。但是，相對來說，敏感度的增加，卻也使現代人類受困於諸多精神官能性的障礙，例如焦慮、暴食、壓力、強迫症、睡眠失調、藥物濫用和情緒低落等。
情緒低落的表現，看來似乎和增進人類動機的典型基本機制互相衝突，但其實它也是一種過度反應所造成的疲憊狀態。人類現代的生活形態和過去的環境大不相同。在以前的年代，動物和人都必須具備警覺性，才能在生存上占有優勢。也就是說，警覺性的產生和刺激源的關係是很清楚的。
不過在現代的生活中，到處充斥著吸引我們注意力的人為刺激，於是這種警覺性的產生與刺激源的偵測有關的機制–也就是和血清激素有關的系統，在現今的社會中，卻變得隱晦不明。如今人類的具體明顯而且可以預測的危險對象消失了，例如野獸和敵人，但取代的卻是模糊、抽象，不可測的壓力源，無時無刻漂浮在人們的周遭，例如不知道什麼時候會被解雇、會不會塞車、什麼時候會發生車禍和股票何時下跌。另外，人類因為其他的疾病或生理異常等內因性造成的血清激素系統活力減弱。這些都可能提高人類精神疾病的盛行率。
血清激素、膽固醇和憂鬱
血清中膽固醇的含量如果太高，會增加罹患心臟病的機率。但是，最近有關流行病學的研究結果卻頗令人感到困擾。因為研究者發現低膽固醇和因為意外、自殺造成的暴力死亡的增加也有關。而成大醫院陳純誠醫師等人，在臺南進行大規模社區居民的健康研究中，也指出低膽固醇與憂鬱、焦慮和神經質的個性，有明顯的關係。
科學家們也發現，猴子如果餵食低膽固醇的食物，則明顯變得具有侵略性。而且，牠們腦脊髓液內的血清激素代謝產物5－羥基乙酸，也比餵食高膽固醇的猴子來得低。雖然，這兩組猴子食用的熱量一樣，體重也相同，但降低血清激素的結果，可能導致猴子比較喜歡外出找尋食物和冒險。
其實，這樣的機制在叢林法則、物競天擇、適者生存的物種競爭中，是頗有道理的。因為膽固醇是維持體內許多基本功能運作所必需的，也是形成細胞膜的重要成分。除此以外，膽固醇通常也存在於具有豐富熱能的食物之中。膽固醇和血清激素之間的關係，在早期人類中已經極為密切，也因為這樣的關係，確保了物種能攝取到必備營養素的能力，以求永續生存的希望。
但是對大多數的現代人來說，含有高膽固醇與熱能的食物來源有很多，而且很容易攝取。但是，原始的生物適應行為卻依然保留，所以現代人喜歡攝取這些食物，如果無法同時控制得宜，是要付出心血管疾病的高昂代價。從某些憂鬱症患者產生攝取高熱量食物的行為看來，除了心理因素的解釋外，生理的代償反應也似乎是解釋的理由之一。
憂鬱是種適應行為
要了解憂鬱症，必須先了解心情（emotion）。因為憂鬱症是病態的悲傷，也是一種心情的失調。人類的基本心情，包括快樂、恐懼、焦慮、憤怒、哀傷、厭惡及驚訝。這些心情具有快速開展、持續短暫，以及能被自發的特殊訊息所引發的特徵。這些特徵使得心情（emotion）與情緒（mood）有所不同。情緒，是一種主觀，而且能持續比較長時間的滿足感或者低潮感。因為情緒是不會被特殊的訊息所引起，所以不被認為是一種基本的心情。正常人因為哀慟而維持一段比較長時間的悲傷，可以是一種情緒，但不一定是疾病。但是憂鬱症患者的憂鬱是病態的情緒，不容易被安慰或緩解，在醫學的分類上歸為情緒疾患（mood disorder）。
最近演化心理生理學的研究方向之一，在嘗試了解人類的心情和行為。主要的觀點在所有的基本心情，如性吸引、害怕與厭惡，都被認為是適應行為的一種。如果將腦視為處理行為資料的一部機器，那麼心情的表現，可以被視為大腦為了幫助個體存活的適應過程中的一種反應。例如，恐懼的心情會使個體將目標設定在避免眼前逼近的傷害，而厭惡則會促使個體為了躲避危險所產生的預備動作。那麼，快樂的適應功能是什麼呢？那就是在追求快樂以後，會變得更強壯、更健康，並且感到舒服與安全，這是對個體有益的，也值得個體去努力追求的。
科學的證據顯示在工業化的世界中，有80％的人感到滿足，但大約只有30％的人實際上感到「快樂」。但是，快樂是一種非常脆弱的狀態：不只嫉妒會侵蝕它，還有許多狀態也會影響它。就一般來說，負面的情緒會比正面的情緒強得多，例如恐懼與悲傷。這表示「失落」（loss）會比「獲得」帶來比較大的衝擊，而失落勢必引發憂鬱的情緒。其實，從物種的競爭過程中，如果物種對外界環境的反應敏銳，則比較不容易被淘汰。這也正同俗話常講的「生於憂患，死於安樂」的道理。不僅是人生處世的格言，也正是在物種競爭過程中，最重要的準則之一。
憂鬱是一種世界性的心情，它的經常性的表現是一種非常特殊的面部表情：眉頭緊蹙、兩眼微縮，有時候下巴會向前推並且顫抖。悲傷經常伴隨著哭泣或流淚，基本上，是在懇求他人幫助的退縮行為。
從演化的觀點看來，憂鬱的功能是什麼呢？憂鬱通常被認為是消極的心情，但這絕對不在暗示它在我們的生活中扮演著無足輕重的角色。其實，憂鬱的主要功能之一，是在維繫兩個個體間緊密的聯繫。
這一點對所有的生物體都很重要，因為子代（兒童）對母代（母親）或照顧者的需要，可以確保子代的存活率。因為依附在母體可以免於早夭，並且同時獲得充分的養分及學到足夠的謀生技能，研究也顯示依附時間的長短和所謂的演化的高低階是相關的。而子代存活率的提升，也可以確保母體的基因得以繁衍。因此，情感的依戀也促進了生產者和被生產者之間的存活和所推衍的生命意涵。也因為情感發生了作用，所以，當孩子失去或離開母親，必定會引起孩子的痛苦，而導致去尋找母親。
一個世界如果沒有憂鬱，那麼會是什麼鼓勵我們和孩子或父母之間的依戀？如果分離時不會產生憂鬱，那麼是什麼阻止一個個體和另一個人的關係決裂？分離，無論在身體或心理上，都是人類憂傷的基本原因，也是壓力源中最重要的基本要件之一。許多研究已經證實，早期失親與高精神罹病率的關係極為密切。從另一種角度來說，憂鬱也是人際關係的一種黏著劑，別賦上也曾經說過：「黯然而消魂唯別而已矣。」這不也證明了這一個論點嗎？
表面上，憂鬱會導致個體無法達成目標或過正常的生活。但從適應的角度來看，憂鬱可以視為驅使個體更新，以及加強個人與人際關聯的一股力量，就如同飢餓般會促使人們進食。從演化的過程來說，憂鬱的重要不在於憂鬱的本身，而在於情緒變化過程中憂鬱的成分。因為有情緒的波動，使得個體更能體驗人際關係的重要和離合的意涵，這正好是群體動物中，非常重要的生存技巧的一部分。
因為人類在腦部皮質的特化過程中，也同步弱化了感覺器官的功能（例如：視力、嗅覺、聽覺等均不如其它的動物）。特化的目的，除了在增強學習及記憶的能力外，也增強了人與人相處的複雜技巧，而人際關係及群居生活是人類生活及發展的利器，也是弱化感覺器官功能的代償性收穫。從大腦的結構而言，大腦皮質層明顯增厚，可以知道複雜情緒的產生和皮質關係密切，頗具演化意涵。
憂鬱症為何存在
以上是以情緒的演化來解釋憂鬱症，然而憂鬱症為什麼存在呢？憂鬱症是否像悲傷一樣，在演化中具有某種適應的功能？也就是說，那些變得長期憂鬱的人會比那些沒有憂鬱的人存活的更好嗎？要回答這個問題之前，必須回到一個常見的假設，也就是人類都活在社會競爭的環境中，而與社會行為有關的生理功能，尤其是大腦功能上的變化，就是憂鬱症的致病表現。
社會競爭是演化論的重要基石之一，競爭也是資本主義或民主政治的重要動力之一。但是，憂鬱症在社會演化的過程中扮演怎樣的角色呢？我們可以把憂鬱症視為一種輸的策略，作為相對贏的歡喜。憂鬱症也是一種適應的行為，當一個人的姿態或實力不及敵人的時候，優勢者常常會因為對方的弱勢，而約束自己的侵略行為。
在社會動物中，例如猿類，也分享著同一種機制。當他們在競爭性伴侶或食物時會喊叫，目的是為了壓制挑釁者發展侵略，並促使對方出現接受附屬位置的行為。從演化的觀點來說，可以假設在危險的社會互動中，弱肉強食的叢林法則裡，逐漸形成的憂鬱症傳達了退縮的訊息，以減低受攻擊的可能性。於是，產生了一個規範社會關係的社會階級，使得群體間的個體得以穩定地生活。
在長尾黑顎猴的研究中，證據顯示當等級比較高的雄性失去階級中原來地位的時候，牠們會蜷縮在一起、搖晃，並且拒絕進食，看起來和憂鬱的人類很像。除此以外，牠們血液中的血清激素濃度會下降，而低水平的血清激素的確和憂鬱的狀態有關。
但是，這樣的解釋並不令人十分滿意。雖然，憂鬱的情緒可能具有適應性功能。但是，沒有理由只因為它的分布廣泛，就相信它必然提供了某一種作用，而將憂鬱情緒與嚴重憂鬱症混為一談。就如同隨意宣稱：「人類的基因突變是演化的基礎，所以，所有基因的突變都可以被接受一般。同樣地，癌症的存在也是有其適應性的角色」一樣是沒有道理的。我們知道發生在人類身上的重度憂鬱症是一種病症，它是病態的，並且妨礙受侵害的個體適當的運作。
如果，一個人可以接受悲傷是一種適應性、世界性，以及正常情緒的觀點，那麼要將憂鬱症視為病態的悲傷也就沒有任何困難。雖然，到現在詳細的機制還不是很清楚，但是，在產生和控制悲傷感覺的過程中，發生了問題，才會出現不具適應性的憂鬱症。如果悲傷的感受不再受到正常地控制，就算是壓力源已經消失了很久，臨床上還會表現出嚴重的憂鬱症。若用癌症來作比喻，癌症是在正常的生長過程中的一種失控；那麼憂鬱症就是悲傷的失控。簡單地來說，悲傷之於憂鬱症，也正如正常細胞的生長之於癌症。
血清激素的功能對於物種來說，除了調整情緒以外，還扮演著聯繫物種個體與個體之間的關係，例如魚群與鳥群中有些是群體生活，而群體生活的過程中，也會產生彼此間的位階關係，就像領袖與群眾。而領袖的英勇和群眾的服從，也就是恭敬，和血清激素的高低相關。有趣的是當個體由群眾階級晉升到領袖時，他血清激素的濃度是不變的。
但是，物種如果被要求成為群眾的斥候兵，負責群體警衛工作的時候，這個物種的血清激素濃度是減少的。因為血清激素濃度下降，會對外界敏感增加、睡眠減少。但是到現在，我們仍然不太清楚控制血清激素濃度升降的機制，是由何處啟動，由什麼所決定？一般都相信血清激素濃度的升降是由很多的因素同時來控制的。所以，這樣的變動也有助於群體的生存。當然，也不只為群體生存而已，適度的血清激素的升降，也會幫助個體適應環境。
但是，自從工業革命以來，人類越來越依照外在大環境的機制而生活。例如，為了工廠的生產線在晚上不能終止生產，所以工業界的工作形態變成輪班制。因為人的生理結構在原則上不是夜行動物，那些必須輪值大夜班的人的生活，會和別人脫節，因而也產生了許多的問題。
再說，職業的選定也大部分是終身職，雖然每個人都有選擇工作的自由。但是，由於換跑道的門檻很高，所以變換工作的頻率不高。例如，警察永遠是警察，他的升遷可能靠年資、靠別人是否想要升職、調職，而不是依他自己生理的最佳狀態。另外，在工作的形態上，一星期工作五天、休息兩天、學生有寒暑假。這些假期的訂定，更不是依據人體的生理韻律（例如：最簡單的來說，女性的生理期也會因人而異）。而各國的假日、慶典的訂定，也更是如此。
由此可知，工業文明的現代人，生理節律要和生活相當同步地活動是多麼的困難。從這裡可以知道，相對產生的多少壓力，體內也正努力在代償，血清激素系統也免不了要伴隨而且努力地調適，這也正是憂鬱症盛行率會增多的原因之一。
