皮膚深度之旅：皮膚雷射的發展與應用
95/07/11
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蔡仁雨｜
臺北醫學大學萬芳醫院皮膚雷射中心
臺灣皮膚雷射的發展
皮膚雷射在美國發展，由最早的磨皮汽化雷射，如二氧化碳雷射、血管性雷射到色素斑雷射、除毛及回春雷射系統已超過40年。在臺灣皮膚雷射的發展約二十幾年，最早只有二氧化碳雷射及氬雷射應用在皮膚腫瘤及血管病灶的治療上。民國81年8月臺北長庚醫院引進Ｑ開關紅寶石雷射，開啟了國內皮膚雷射美容之門。之後陸續引進Ｑ開關釹－雅各雷射、超脈衝二氧化碳雷射、二氧化碳雷射電腦掃描器、第二代染料雷射等，使皮膚雷射治療進入多元化及專一性的新紀元。隨後，各醫療院所紛紛引進相關雷射機種。
民國88年臺北市立萬芳醫院成立了國內第一個皮膚雷射中心，雷射儀器涵蓋磨皮、除皺、除斑、除毛及血管性雷射。民國89年中心診所引進第一代冷觸雷射，開始了臺灣非表皮汽化回春術的流行，包括後來問市的第二代冷觸雷射、脈衝光、磁波光、磁波雷射等。
磨皮汽化雷射
磨皮汽化雷射以二氧化碳及鉺－雅各雷射為主，它們的波長屬於紅外光區，肉眼看不見。雷射光主要是被水分所吸收，因為皮膚構造甚至整個人體都含有大量水分，所以會產生非選擇性破壞。簡單地說，只要有足夠能量的雷射光照射，皮膚便馬上被汽化，而汽化深度與光的能量有關。
在臨床上，可利用它汽化一些皮膚的病灶，如曬斑、脂漏性角化等俗稱老化斑，以及皮膚腫瘤如汗管瘤。另外，也可以利用它來汽化老化或不正常的皮膚，達到除皺或除疤的效果。磨皮汽化雷射如同傳統的電燒刀，在治療同時會產生一些熱能擴散，造成周邊正常皮膚傷害，簡稱熱傷害。熱傷害會使正常皮膚變紅、變黑，嚴重程度與雷射光強度及汽化深度成正比。
磨皮汽化雷射會去除表皮，造成類似擦傷的傷口，因此傷口的照顧便相當重要，以免細菌感染。另外在傷口癒合過程中，也會造成結痂、紅腫、色素沉著等現象，病人必須忍受數周至數個月的復原期，因此常讓許多愛美的女性，甚至男性卻步。
為了克服這些表皮性汽化後所帶來的不適，非表皮汽化雷射便因應而生，其中以冷觸雷射（Cool Touch）為代表。它的原理是利用表皮冷卻系統把表皮冷凍，使其溫度下降至攝氏0度，接著照射雷射光。雷射光穿透表皮的熱傷害被原先冷凍的表皮緩解掉，因此不會造成表皮的傷害及汽化，而穿透至表皮下的光會加熱真皮層的組織產生熱傷害，引起一連串的化學反應及組織再生。簡單地說，就是跳過表皮直接加熱真皮層，使膠原蛋白及彈性纖維重建，達到真皮磨皮的目的，造成緊膚的效果。
這種非表皮汽化回春系統的原理，筆者稱它是烤番薯原理，也就是把皮膚表皮當做番薯皮，而皮下組織當做番薯肉，我們必須加熱慢慢烤，把裡面的肉烤熟而不把皮烤焦。由這個比喻，相信讀者可以很輕易地了解，在臨床上這類治療使用的能量不能太高，否則會使表皮受傷。也因為能量不能太高，所以必須多次治療（慢慢烤）才能達到預定的目標。
為了使表皮不受傷，也就是為了不影響日常生活，必須犧牲療效，增加治療次數，相對費用也會提高。為了彌補這些缺憾，近年來有了進一步的發展，一方面改良表皮冷卻系統及尋找更適合的光源，以提升治療能量及效果。另一方面分區治療的觀念漸漸產生，所謂分區包括治療部位及雷射光的分區。
後者是把雷射光束分成很微細的光束，例如原本1平方公分的雷射光，把它分隔成125或250個更細的光束，小光束間仍有間隔，照射到皮膚上便造成成千上萬的小洞，由電腦控制小光束的間隔可以使熱量擴散到整個治療區域而不重疊。如此一來，可以達到汽化表皮和加熱真皮層的目的，由於表皮並非完全汽化，因此癒合快速較無副作用。這種雷射已於今年初引進臺灣，稱為「飛梭雷射」（FraxlR，臨床效果正評估中，據稱除了疤痕、回春外，對色素斑及角化斑也有不錯的療效。
色素性雷射
色素性雷射包括Ｑ開關紅寶石、釹－雅各、亞歷山大（紫翠玉）雷射等，臨床上利用各種雷射的特定波長來破壞色素病灶，以達到治療的效果。治療色素斑有幾個觀念必須先釐清，首先是正確的診斷。色素斑大致可分為黑色素增加和黑色素細胞增加兩大類，前者是指黑色素細胞本身（工廠）並沒有增加，而製造的黑色素（產品）增加，如雀斑、表皮性肝斑等，而後者如黑痣、顴骨母斑等。
其次是病灶的位置，如表皮性、真皮性或混合性。最後是雷射的特性，一般來說波長愈長穿透皮膚愈深，另外黑色素吸收雷射光的強弱與波長成反比，也就是說雷射光波長愈短黑色素吸收愈強。因此針對黑色素斑的病灶，在臨床上應選用可以到達病灶的最短波長的雷射，治療效果較佳。例如雀斑是屬於表皮性的色素斑，可以選擇波長較短的釹－雅各（532 nm）雷射，顴骨母斑或太田母斑則選用波長較長的紅寶石（694 nm）雷射。
色素斑雷射治療常遇到的問題是發炎後的色素沉著，俗稱反黑現象。事實上皮膚的治療或多或少都有反黑的情形，只是因為原本已經是黑的黑斑治療後反而變得更黑，一般民眾較難接受。反黑現象是有色人種的宿命，就像曬太陽一樣，我們比白種人容易曬黑。
所幸反黑現象只是暫時性的，多數會在6個月內消失。反黑程度會因個別的病灶、雷射及能量的不同而不盡相同。根據筆者統計，表皮性色素斑反黑比率約20～50％，而真皮性色素斑約50～70％，表皮性色素斑平均6～12周會褪去，而真皮性色素斑約12～24周才會消失。由於色素性雷射近幾年並無多大的進展，因此減少反黑現象，除了避免雷射操作及傷口照顧不當外，仍須借助防曬、退斑膏等的使用。
治療次數及復發也是色素斑治療的另一重要課題，治療次數與病灶的深度、色素量以及使用能量有關。由於目前色素性雷射仍無表皮冷卻系統，以及雷射能量的限制，對真皮性的色素斑通常需要多次治療。
例如最常見的顴骨母斑約需2～4次雷射治療，每次間隔3～6個月，如果治療間隔縮短，可能會增加治療次數。又如先天性太田母斑也需3～5次的雷射治療，每次間隔6～12個月，先天性黑色細胞痣則需更長的治療。色素性雷射對於外來的色素，如刺青也有療效，像Q－開關波長1,064 nm的釹－雅各雷射對於藍黑色刺青的去除，如紋眉或眼線以及職業性刺青的效果不錯。
血管性雷射
在民國72年，臺灣引進第一部治療血管病灶的氬雷射，由於氬雷射屬於非專一性的破壞，因此治療後常會留下不可抹滅的疤痕。民國77年引進第一代脈衝式染料雷射，它是屬於專一性的血管治療雷射，可使血管病變的療效提升，併發症發生機率降低。之後臺灣陸續引進第二代及第三代染料雷射，新一代的染料雷射加裝了冷卻系統，並且改用可調式波長及脈衝時程，使臨床醫師可以更有效率地治療各種血管病灶。
早期染料雷射多用於治療先天性的血管異常，如葡萄酒色斑或草莓狀血管瘤等。對於葡萄酒色斑，目前一般學者認為愈早治療愈好，約每隔4～12周雷射一次，需3～12次的治療。至於血管瘤也是及早治療較佳，表淺性血管瘤經過多次治療效果不錯。而深部血管瘤因雷射無法穿透太深，必須使用血管內雷射或硬化劑來治療，不過必須小心，否則容易有併發症產生，如疤痕、穿孔等。
除了先天病灶，血管性雷射也常用來治療臉部微血管擴張、潮紅等症狀，另外下肢血管治療也漸漸在臺灣成為風潮。新一代鉀鈦磷雷射治療細小血管的效果不錯，長脈衝釹－雅各雷射則針對較粗的血管。另外血管內半導體雷射，對於下肢靜脈的治療也有長足的進步。
除毛雷射
民國86年引進臺灣的長脈衝紅寶石雷射，開啟雷射除毛的治療。雷射除毛的原理是利用毛幹及毛囊的黑色素，吸收雷射光的能量，破壞旁邊毛囊構造，而達到除毛的目的。
由於東方人皮膚黑色素含量較高，會吸收一部分的雷射光，不但容易造成皮膚灼傷，且減少破壞毛囊的有效能量，而降低了臨床的除毛效果，副作用（皮膚色素沉著）也相當大。加上紅寶石雷射光點太小（4～6 nm），如果治療面積大，相當耗時，因此很快就被長脈衝亞歷山大雷射（755 nm）及半導體（二極體）雷射（800 nm）所取代。
這兩種雷射波長較長，穿透較深，相對地黑色素對其吸收較少，加上表皮冷卻系統也降低表皮的副作用，同時治療光點也加大（18 nm），因而縮短了治療時間。根據統計，臉上的毛髮需要6～12次治療，每次間隔1～2個月，而身體的毛髮需3～6次治療，治療間隔約1～6個月。
其他如長脈衝釹－雅各雷射、脈衝光等都有除毛的作用，臨床效果大同小異。雖然目前雷射除毛效果不錯且副作用低，但由於價格不菲，民眾接受度仍低。近來雷射除毛價格也逐年下降中，相信大多數民眾很快便能接受低價格高科技的雷射除毛。
回春緊膚術
回春緊膚術，簡單說就是讓皮膚更年輕、更有彈性、光澤。由於雷射照射時，必須經過表皮，才能到達底下真皮層甚至脂肪層，因此為了提高表皮下有效的治療能量，必須有效使用冷卻系統保護表皮及提高治療能量，才能達到治療的效果。這種技術在非表皮汽化雷射出現後，終於實現了。所謂的回春機紛紛上市，只要能符合上述兩個條件，都可以做為皮膚回春之用。
至於臨床上真正的效果，須視病人皮膚狀況（老化程度）和使用的能量而定。如前所述的烤番薯理論，如何把番薯烤熟而又不把皮烤焦，是決定療效的關鍵所在。簡單地說，每次使用使表皮不受傷的最大能量的效果最佳，說起來簡單，做起來不容易，因為每個人的膚色、厚度、耐熱度、老化程度都不盡相同。在安全前提下，醫師會使用較保守的能量來治療，雖然效果較差，至少不至於有太大的副作用。
回春的光療或雷射儀器，包括最早的冷觸雷射、平滑光、脈衝光、磁波光、磁波雷射，和最近當紅的電磁波、光波拉皮及飛梭雷射、晶鑽光，以及老機新用的染料雷射、亞歷山大雷射等不勝枚舉。雖然機器種類繁多，主要目的不外乎是讓皮膚更緊實，而有些機器對表皮也有作用，可以讓表皮更光滑細緻。
至於臨床效果如何呢？到底可以年輕幾歲，皮膚可以多緊實，膚質會變的多好，尤其是大多數女性所期待的縮小毛孔等等，目前並無足夠的證據可以引用。這類雷射或光療是屬於美容性而非治療性，因此較著重安全性和普及性，如同使用化妝保養品一樣，理論上有效，實際使用則見仁見智。這類型的治療如雨後春筍般地出現，甚至出現家用型。民眾在追求年輕皮膚時應與專業醫師充分溝通討論，再決定採用何種方式治療較有效，且經濟實惠。
其他皮膚雷射
除了上述雷射外，針對皮膚病的治療，雷射或光療儀器也陸續出現，如治療青春痘的藍光、治療乾癬或白斑症的準分子雷射、治療皮膚癌的光動力療法等。
光動力療法是利用感光劑（全身性或外用）集中於皮膚病灶，來加強對雷射光的吸收，以達到治療的目的。它除應用於皮膚癌的治療外，也可用於其他皮膚病，包括青春痘、白斑、乾癬等，也可應用於回春、除毛等。
由於皮膚雷射或光電儀器的快速發展，儀器種類愈來愈多，治療項目也愈來愈廣。一般民眾除了本身的需求外，在求知欲使然之下，面對日新月異的雷射科技，應具備一些基本的知識，或多諮詢幾位專科醫師，才不會成為雷射科技時代的新文盲，但也不必過度積極成為新科技的盲目追求者。
