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頭部外傷的迷惘

101/05/08 瀏覽次數 26420
隨著科學的日新月異、社會各類活動的擴大、建築物的高聳凸出、道路的複雜化、交通工具種類與數量的激增和速度上的一再突破,以及人為過度開發和自大的「人定勝天」的作為,使得人們因為意外事故導致頭部受傷的案例一直居高不下,所造成的醫療、家庭及整體社會、經濟上的問題更是深遠。

為了降低在意外事故中的身體損傷,我國更進一步透過法規的修訂及實施,往前推進到預防的層級。例如,在2011年元旦的早上,國父孫中山先生的孫女孫穗芬女士因為坐在小轎車後座未繫上安全帶,以致發生車禍後不幸過世,促使立法院在同年4月22日三讀通過「道路交通管理處罰條例31條修正案」,增訂一項規定:「汽車行駛於道路上,其駕駛人、前座或小型車後座乘客未依規定繫安全帶者,處駕駛人新臺幣一千五百元罰鍰。」

頭部的構造

頭部的構造猶如一個外包漂亮的棘皮(頭髮、頭皮、肌肉及腱膜等),由形狀大小不一的多塊三合板(也就是扁平狀顱骨及內含的骨髓血管等)以卡榫組合而成的橢圓形盒子(頭顱)。這裡面藏有塑膠袋(軟、硬腦膜及蜘蛛膜等),包含有一百多毫升的液體(腦脊髓液)以及多塊大小不一的嫩豆腐(大腦、間腦、中腦、小腦、橋腦、延髓等實質組織)。卡榫的完美結構更是現今流行的隱形拉鍊的祖師爺。

正常的嬰兒在剛出生時,顱骨還沒有完全卡好。隨著年齡的增加,到了2歲前,就應該全都拉上關緊。因此,在這之後的歲月,除非有撞擊破損或開刀,頭顱的內部(顱腔)除了只有幾個與外相通的孔道以外,幾乎是體積固定且密閉的空間。

由於頭部的特殊構造,因此會有不同層次的緊密或疏鬆、平順或凸出的空間。

如果以指頭代表緊密的結構,指縫代表疏鬆的空間,並以左手拇指當作最外層,代表頭髮、頭皮、肌肉層、腱膜等組織,則依序由外而內,食指代表的就是顱骨,其間指縫(虎口)就是帽狀腱膜下的疏鬆空間;中指代表硬腦膜,食、中指間的指縫就是硬腦膜上(外)空間;無名指代表蜘蛛膜,中、無名指間的指縫便是硬腦膜下空間;小指代表軟腦膜及緊連的腦實質,無名、小指間的指縫就是蜘蛛膜下腔,內有流通腦組織間的脊髓液。最內的部分則有生產及貯存腦脊髓液的腦室系統。

受傷的原因及機轉

頭部受傷的原因及機轉,大約可以分成下列幾類。

單方移動時 移動的頭部撞擊到靜止的物體—例如在行走或跑步時,因為踩到了香蕉皮滑倒,以致頭部撞擊到牆壁或地面。

靜止的頭部被移動的物體打中—例如當一個人在看電視或電影時,突然被人拿東西打中頭部,或像是在地震中,被倒下的重物、電燈等打到頭部。

雙方都移動中 移動的頭部撞擊到迎面而來的物體—例如兩個人在足球或籃球場上搶球時,頭部正面相撞。

移動的頭部撞擊到同向移動的物體—例如在操場慢跑時,被背後飛來的排、足球打中頭部。

當醫生評估病人損傷的情況及嚴重性時,必須注意到作用力的方向、速度、距離,以及物體的材質與質量。例如在單方移動的情況中,走或跑而滑倒時,重撞挑空木板、厚地氈或大理石的地面,結果是不一樣的。再如被壁報紙卷、泡棉棒、竹竿、瓷器皿、鐵條等不同材質的物體打中時,有的可能只是「聲大嚇人」,與損傷情況不成比例。

而在雙方同時移動的足球場中,假如其中一個人的時速是20公里,另一人是15公里,則在面對面搶球時的相對速度是35公里,但在同方向搶球時的相對速度只剩5公里,受傷的情況自然差別很大。

作用力方面,則有所謂的軸向力(垂直力)與剪力(水平力)及反作用力,也會造成損傷部位和程度很大的差異。例如坐在高速行駛的汽車中,當緊急剎車時,車內的眾多乘客必定會前後晃動而產生多次的撞擊,撞到前、後椅或往前衝到駕駛旁的車廂,以致造成前後頭部都有損傷,這就是軸向力及反作用力的表現。

如果那位司機又緊急轉動方向盤,車內的乘客一定會因為離心作用而產生圓弧型擺動,因此會增加側邊的多處擦、挫撞擊點,因為同時產生垂直及水平二方向的分力,而會有滾動的現象,導致所產生的損傷更廣泛且更嚴重。

由前述的腦部的結構及受傷機轉可以知道,所謂的頭部外傷是包含由外到內的整體組織架構因為受到利或鈍物的作用力而造成的損傷。因此我們經常說的「頭部外傷」,事實上含括了頭皮的傷(擦傷、挫傷及裂傷、腫脹)、帽狀腱膜下血腫、顱骨骨折(線狀、凹陷性、開放性或粉碎性等)、顱內出血(硬腦膜上、硬腦膜下、蜘蛛膜下、腦內及腦室內等),以及腦的挫傷、裂傷或瀰漫性瘀傷等。

在頭部外傷發生以後,可以把傷害分成原發性及續發性二種。顧名思義,原發性傷害是指受傷時立即造成的損傷,續發性的病變則是由多種可能的單獨或混雜因素所造成的病情加劇惡化。

例如,有一個人在地震來襲時,因急著要躲到桌子下,不慎右前額撞擊到桌角而有擦挫傷,當時他就隨手拿了桌子上的面紙壓住傷口止血。事後,他因為工作忙碌,而且要到處勘察災情,所以沒有到醫療單位就醫處理。隔日,他的傷口開始有紅、腫、熱、痛等局部症狀,但是因為仍然忙著開會,所以他順手只拿了外用藥膏塗一塗傷口。

再經過一天以後,他除了原來的傷口更加腫脹以外,也擴及到右眼,而且有全身惡寒、發燒、劇烈爆炸性的頭痛、脖子痛、噁心、想吐、嗜睡等病狀出現,意識及視力也逐漸模糊。友人把他急送到醫院,經診察、抽血、X光和頭部電腦斷層攝影檢查後,醫生發現在他的傷口內不只有毛髮及骯髒物,而且還有膿疱,更有凹陷性顱骨骨折、合併腦挫傷,以及顱內出血和細菌侵入性感染的現象。因此他趕緊辦理住院,並進行緊急開顱手術,把骯髒物、膿疱及顱內淤積的血塊清除後,才得以康復出院。

在這個案例中,地震發生時,頭部因為撞擊桌角造成的右前額擦挫傷及凹陷性顱骨骨折是原發性傷害。在這以後,因為沒接受適當的檢查與治療,因而引發蔓延性頭皮膿腫發炎;細菌又經由骨折裂縫處入侵頭顱內造成顱內感染;再因為骨折處的流血也往顱內擴張,進而壓迫到腦,造成受壓處腦神經細胞元的病變,以及周圍組織的腫脹,這些就是續發性的損傷。因為續發性的損傷,「雪上加霜」造成他的顱內壓力增高現象,如果沒有及時且正確地處理、開刀及治療,就有生命的危險。

一般而言,常把腦部的原發性傷害分為腦震盪及腦挫傷。腦震盪在病理解剖學上是比較輕微的變化,因此在功能上只呈現短暫且輕微的意識混亂或喪失和記憶力障礙。腦挫傷則是比較嚴重、瀰漫性和對側的撞擊傷,在病理解剖上,會有明顯的腦組織破壞或斷裂,甚至腦內出血等,臨床上也會有意識喪失,而且呈現半昏迷或昏迷的現象,也會有比較長時間的混亂,以及逆行性的記憶喪失,並且有如癲癇的局部性神經症狀發生。

腦部的續發性損傷,可以因為單純的顱內傷害或全身性的病因傷害而造成。全身性的病因傷害關係到許多因素,例如原有的身體狀況、疾病、多重的創傷或急救的時間長短及處理方式等。單純顱內傷害容易引發的併發症,則像在多種不同部位、不同時間所產生的顱內出血(血腫)或積水,如硬腦膜上血腫、急慢性硬腦膜下血腫及積水、蜘蛛膜下腔出血、腦實質內出血、腦室內出血或積水等。

由於顱腔內空間幾乎是密閉的,而且容積固定,因此不管任何原因引起的顱腔內容物的擴大增多,像是腦細胞局部或廣泛的腫脹、血腫及積水的出現,都會造成腦的移位、變形及顱內壓力的增高。也因為如此,腦組織就必須由有限的幾個孔道凸脫出,也就是腦疝脫。因此會有不同的神經學症狀出現,例如頭重腳輕、劇烈頭痛、單側手腳無力、走路不穩、噁心、嘔吐、嗜睡、反應不佳、血壓升高、脈搏緩慢或呼吸不規則等。最後會因為維持個體生命所必須的呼吸、心跳、體溫等監控中心(腦中樞)的功能失常而導致死亡。

由前述的頭部解剖構造、外傷發生的機轉,以及造成傷害的病變原因、種類和症狀等,可知頭部外傷的原發性傷害在受傷的當時就已經確定了。因此,防範及減少損傷的嚴重性也成為大家熟知的事,例如:乘騎腳踏車或機車及施工時,必須正確地選用和戴扣安全帽;搭坐車輛、飛機及工作行進中,安全帶的適當檢查及調整是非常必要的。

假如已經發生了傷害,預防及避免續發性的傷害更是首要的準則。當然,在抵達醫院急診以後,專業的醫療人員必然會盡力做好所有的檢查與治療。但是,如何能夠清晰地提供發生過程的資料、訊息和症狀的描述,也是非常重要的事。因為病狀是隨著時間持續變化中,正確的診斷與治療並不是只靠全套的抽血、檢驗和最先進的X光、電腦斷層掃描等單一時間點上的檢查結果來決定的。

因此,關於頭部外傷的觀念最好改正為「事前充分恰當的準備與防範,事發後當時情況與病狀的詳細描述和說明」,如此可以避免因為續發性的問題造成難以挽回的憾事和危及生命。
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