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一粒紅蛋

103/03/12 20227

簡邦平｜高雄榮民總醫院泌尿科兼基礎醫學研究科

孩子出生滿月時，為人父母的無不高興慶祝，即使至今日仍延續傳統習俗，送油飯與紅蛋與親友共同分享喜悅。收到滿月禮物的親朋好友，當然也是高興祝福。可是，卻有婦人見鄰居送了紅蛋，觸景生情，傷心落淚，怨嘆自己無法送大家吃紅蛋，因為自己「含蕊牡丹無露水」、「堅守活寡十外冬」。

在這首臺灣民謠「一粒紅蛋」中，唱出了女性「沒有性生活守活寡」的心聲。想要生小孩？當然要先「辦事」，倘若先生不能「辦事」，婦女當然無法生育。舊時代的夫妻如膝下無子，重男輕女的觀念與對於性知識的無知，多半會怪罪女方。其實含蕊牡丹之所以無露水，可能就是因為男性性功能出現了障礙，導致無法成功完成性行為，造成婦女不孕。

勃起功能障礙其實是男性常見的疾病，影響患者的生活品質、家庭生活與人際關係。過去雖然有注射或手術治療，但因診治的醫師限於專門的男性學專家，再加上繁瑣的評估檢查，患者接受治療的比率非常有限。

在治療勃起功能障礙的藥物方面，拜口服藥也就是包括當前眾所皆知的威而鋼、犀利士、樂威壯於20世紀末問世之賜後，全球掀起了就醫熱潮。勃起功能障礙從原本是一個閨房夢魘，夫妻間難以啟齒的不治之症，轉變成一個容易治療的疾病，而且成了一個攸關公共衛生的議題。

男性勃起功能障礙的成因

勃起功能障礙俗稱陽萎，定義是「男性無法達到或維持陰莖勃起，以進行滿意的性行為」，因為很容易發生，所以稱為男性性行為的頭號殺手。而且大家相信勃起能力代表男性氣概與自尊，只要是英雄好漢都不會有「抬不起頭」的困難。因此，明明有勃起困難，卻寧願逃避不肯就醫，或道聽途說相信偏方。

從生理的角度而言，正常的陰莖勃起代表神經、動脈、肌肉纖維、血流、荷爾蒙、化學物質、性刺激等綜合作用的勝利。任何會影響上述條件的疾病，包括心理、慢性病、外傷、手術、藥物與自然老化，都可能造成勃起功能障礙。此外，勃起功能障礙還跟許多慢性病息息相關，包括糖尿病、脊髓損傷、高血壓、冠狀動脈、憂鬱症、尿毒症等。

以糖尿病為例，併發症包括血管硬化、神經病變、腎衰竭、心血管疾病與纖維化，這些都可能反映在陰莖的勃起功能上，造成勃起功能障礙，所以說糖尿病是造成勃起障礙最典型的慢性病。目前有多項致病的機轉解釋造成障礙的原因，包括海綿體平滑肌纖維化、血管內皮功能異常、一氧化氮合成酶減低、陰莖的神經或血管受損、心理因素等。

成功的勃起需要幾項條件才能完成，包括性刺激，如從間接接觸的微量香水，到直接強烈的接觸，如陰莖本身的抽動；神經系統的作用，負責把性刺激轉換成神經傳導傳至陰莖；平衡的荷爾蒙狀態與健全的動脈，可快速大量灌注血流，速度從每分鐘1 c.c.增加到25 c.c.；完整的血液閉鎖效果，可使血液滯留在海綿體內；充足的化學傳導物質，可擴張海綿體內的動脈與竇狀隙，這是關鍵的條件。

有沒有障礙自己最清楚

有別於許多疾病的診斷都仰賴抽血數值，診斷性功能障礙卻靠自我感覺或自我陳述。如上述關於勃起障礙的定義，只要男性或伴侶覺得勃起不理想就算有障礙。通常男性比較介意自己勃起的狀況，也較早發覺問題，甚至輕度障礙也會有所感覺，女性伴侶則要到非常嚴重程度時才會知道。

臨床上最常用「男性性健康評量表」，這評量表已廣泛運用於門診，利用簡單問卷很快就可了解有無障礙。男士依過去6個月的經驗勾選最符合自己狀況的選項，5題總分1到25分，25至22分表示勃起功能正常， 21分以下表示有勃起障礙：21至17分是輕度，16至12分是輕至中度，11至8分是中度，7分以下是重度障礙。

口服藥物

目前已有許多的臨床試驗證實，威而鋼、犀利士、樂威壯等口服藥的確能夠安全、有效地改善各種原因造成的勃起功能障礙及各種嚴重程度的障礙，全球治療準則都列為第1線治療，除非患者有臨床使用禁忌，否則應優先考慮。注射或尿道塞劑則列為第2線治療，人工陰莖植入或血管手術是第3線。患者依照「吃藥、打針、手術」的順序選擇療程。

在過去20年間，口服藥的臨床運用與基礎藥理研究是醫藥界最熱門的議題。改善勃起功能障礙的口服藥不僅是勃起功能障礙治療藥物，也因為具有多元化的藥理特性，為未來許多慢性疾病提供了新的治療模式，其受重視的程度可比擬阿斯匹靈。隨著男性勃起功能治療領域的豐收，性醫學的熱潮也擴散到男性射精功能障礙與女性性功能障礙，並有突破性的發展，性醫學在21世紀儼然成為一門相當重要的醫學。

服用口服藥雖然可大幅提升勃起功能障礙病患行房的成功率，但並非人人或一試就成功，或每次都成功，因此不是每人都能滿意。臨床試驗資料顯示服用口服藥，約5至7成病患可獲得滿意的行房經驗，或勃起硬度足以插入陰道，這也表示至少仍有3成患者沒有滿意的結果。

其中有許多不利因素影響病患對藥物的反應，包括糖尿病、神經系統疾病、年紀大、勃起功能障礙程度嚴重、勃起功能障礙時間很久、攝護腺根除手術後，以及同時有多項血管危險因子，這些病患服用藥物的反應率低於正常，研究顯示若服用幾次後沒有明顯進步，即使再多試，效果也有限。

另有一種常見的現象，宣稱吃藥沒效或反應不佳的患者，其實未必是藥物真的無效，可能是患者沒有掌握正確的服藥方式，以致藥物沒有發揮最佳效果。所謂患者對藥物真正沒有反應，必須至少符合：在不同時間正確使用最高劑量4次。威而鋼與樂威壯適當的服藥時間，約是在行房前1小時空腹服用，犀利士則是行房前2小時。常見不正確的服藥方式，包括嘗試行房的時間不恰當、嘗試次數不足、不知道性刺激的必要性或沒有服用最高劑量等。

已有多項試驗針對宣稱服用威而鋼無效者，經過指導正確服藥知識，再重試原來藥物的最高劑量，有效的反應率達23～58％。類似的經驗可運用在改善服用犀利士或樂威壯無效者，方法是：第1階段先教導一般正確知識，嘗試原來藥物；若仍無效就進入第2階段，教導個別藥物的特性，再嘗試原來藥物；若依然無效再進入第3階段，樂威壯改成每日服用，而犀利士改成隔日規律服用。經過3階段的拯救計畫，總計有52％的犀利士使用者與46％的樂威壯使用者會變成有反應。

由此可見正確服藥的確舉足輕重。要判斷真正口服藥沒有效果，必須符合的條件包括服用最高劑量，掌握生效與最高濃度時間，以及有足夠的性刺激下嘗試4次以上，另須注意飲食、酒精、合併服用藥物的影響。正確服藥知識可透過面談、錄影帶或書面資料傳達，書面重點請參考文末「口服藥物正確做法」。

安全性

在藥物的安全性方面，臨床試驗與上市後的調查顯示，服用威而鋼、犀利士與樂威壯後發生心肌梗塞的比率，跟同年齡層的男性相較沒有增加。再者，已有大量的研究證實口服藥在心血管方面的安全性，甚至是有好的影響。終生服用威而鋼20毫克與40毫克可治療肺動脈高壓，足以證明「需要時使用」以及長期服用口服藥的安全性。

有機硝酸鹽和其他用來治療心絞痛的硝酸鹽製劑，以及消遣時濫用硝酸戊酯，被列為合併使用的絕對禁忌，因為可能會引起無預警的血壓下降與低血壓症狀。服用口服藥若發生心血管意外，必須主動向醫師說明服藥時間。一般而言，即使病患服用了多重降血壓藥物，口服藥與降血壓藥物併用並不會增加副作用。

以往複雜的勃起功能障礙治療如今已被方便的口服藥物取代，一旦產生勃起功能障礙絕非代表這一生雄風不再。然而從美國「全國健康照護調查」於1999年的統計發現，45至64歲女性就醫比率比男性多出30％，但從男性的健康問題比女性多的情況看來，不愛看病應是罹患勃起功能障礙的男士不願就醫的第一順位原因。

目前威而鋼、犀利士、樂威壯的壯陽名聲可能已被大多數的男士所熟知，但是療效的重點在於正確地使用藥物，最後提供讀者這份雄風再振的關鍵守則，除了服藥需經醫師指示之外，能夠遵循這份口服藥物正確做法才是最重要的。

口服藥物的正確做法

威而鋼與樂威壯在行房30～60分鐘前服用，犀利士則需要至少2小時以前。
服用威而鋼與樂威壯時宜避開高脂食物，犀利士則不需考慮飲食狀況；雖然酒精不會影響這3種藥物的作用，飲酒過量卻會影響性表現，因此要避免。
正確調整服用劑量，倘若服用較低劑量沒有滿意的效果，而且沒有出現無法忍受的副作用時，鼓勵患者嘗試最高劑量：如威而鋼100毫克、樂威壯20毫克、犀利士20毫克。
強調性刺激的重要性。藥物能擴大身體對性刺激的反應，性刺激愈強，藥物的效果愈好。若沒有任何性刺激，服藥就像石沉大海，沒有任何效果。
儘管大部分患者在第1或第2次嘗試就可獲得良好反應，部分患者卻可能需要嘗試7或8次才能成功。患者必須做到服用可忍受的最高劑量，而且有足夠的性刺激下嘗試多次，在沒有符合這些條件之前，不要輕言放棄。
嚴格控制合併慢性病，包括高血壓、糖尿病、高脂血症、雄性素缺乏症等。
繼續門診追蹤，才可能得到良好的治療結果。
副作用發生率大約1成，常見的有頭痛、臉部或胸部潮紅、消化不良、鼻塞，以及輕度藍綠色視覺受損。這些副作用很少造成患者停藥，發生率會隨服用次數減少。
盡可能邀請患者的伴侶參與選擇治療和討論。
服用任何形式的硝酸鹽製劑者不可服用威而鋼、犀利士、樂威壯。

資料來源

《科學發展》2014年3月，495期，62 ~ 67頁

威而鋼(3) 性功能障礙(1)

一粒紅蛋

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