美齒與科技：牙齒美白的迷思
94/10/13
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楊靜宜｜
牙醫師
隨著時代的進步與生活水準的提高，人們對於外貌的要求不只是鼻挺眼深，唇紅齒白早已列入評分要點。想讓人留下美好的第一印象，整齊潔白的牙齒已是不可或缺的條件。因此，擁有健康白皙的齒列，也逐漸成為民眾希望改善門面的第一要求。「牙齒美白」就在這種追求美麗的目標下應運而生。
牙齒其實不是「純白」色的，根據牙齒解剖構造，牙釉質略帶透明，牙本質則是黃色。由於牙本質的黃色透過牙釉質顯現出來，齒色應是略帶黃色的象牙白，且會因年齡、鈣化程度差異、飲食習慣、體內藥物堆積等因素，而使牙齒表現程度不一的變色。因此，很多人抱怨的黃板牙，其實大部分都是正常表現的牙齒顏色。
牙齒變色固然影響美觀，然而潛伏在變色牙齒背後的病因更為重要，因為了解牙齒是否真的變色、為何變色，才能針對病因有效處理。一味地要求「變白」，並不能解決所有問題。
變色牙齒的分類與病因
牙齒發生變色的位置，大致可分成牙齒表面及牙齒深層兩部位。
在牙齒表面，也就是牙釉質及露出的牙本質表面，常因外在染色而發生變色。例如食用含高色素的食物或飲料，如茶、咖啡、酒類，特別是紅酒類，會造成褐色或黑色變色；吸煙或嚼食檳榔者常會造成齒頸部，尤其是舌側面的深褐色染色。牙齒因食物或飲料造成的外在染色，牙科醫師可以利用潔牙器械把這類染色清除乾淨。
至於牙齒深層，則牽涉到齒質本身色調的改變，其成因又可分為以下幾種：
氟化物侵蝕 1916年，學者首先發表臨床氟中毒現象。從胎兒期（懷孕3個月）到8歲期間，若過度暴露在含氟環境中，例如食物中飲用水含氟量大於1～2 ppm時，長期飲用會使得牙釉質形成細胞代謝作用不正常，導致鈣化不全，產生牙釉質發育不良的現象，稱為斑釉質，因而造成牙齒中度到嚴重不等程度的染色。這一因素所造成的牙齒染色，依據外觀可分成以下4種：可疑變化，牙釉質上出現白斑或小污點；輕度變化，牙齒表面出現較大面積的白色晦暗區；中度變化，牙齒表面出現凹陷或褐色染色；嚴重變化，牙齒表面出現腐蝕外觀。
抗生素 1950年代晚期，牙醫師首度發現抗生素—四環黴素會造成牙齒黃、褐或灰色的變色。染色的嚴重性及色澤變化的差異，主要取決於四環黴素的使用時間長短及使用時牙齒形成的階段。
孕婦或2歲前幼兒服用了四環黴素，會造成乳牙變黃或在牙齒表面呈現出顏色不均勻的色帶，如果是在2歲到8歲服用，則會造成恆牙永久性變色。依據染色的程度，可區分成四級：第一級是齒色輕微變黃或褐色，未成帶狀分布；第二級的顏色則較深，也尚未成帶狀分布；第三級與第四級除顏色較一、二級加深外，牙齒表面會出現帶狀染色現象。
除此之外，四環黴素的半合成衍生物—美諾四環素會經由人體腸胃道吸收後與鐵離子形成無法溶解的複合體，也有機會對已形成的牙齒造成染色。
金屬離子沈積 若飲用水受到金屬離子污染，而這時牙胚又處於形成時期，日後牙齒就會呈現不自然的顏色。如果是銅離子較多，齒色就會偏綠，如果是汞、鉛、鐵離子較多，齒色則偏黑褐色。
系統性疾病 胎兒期出現嚴重黃疸現象的幼兒，由於血液中過多紅血球受到破壞，血紅素代謝產物—膽紅素無法適時排出，因而造成乳牙牙本質上出現淺藍青或褐色的血鐵質沈積。
局部因素造成 齲齒會因食物染色造成色素沈積。牙科填補材料，如複合樹脂或銀粉等，也會因填補後使用時間長久、填補窩洞周圍牙釉質過薄或二度蛀牙等因素造成變色現象。其他可能造成變色的因素，尚有碘酒、硝酸鹽、根管糊劑及固持釘等材料穿通過牙本質小管所造成。
牙齒本身生理因素 由於長期特定飲食習慣造成牙齒表面色素沈積，若加上年齡增長，牙齒表面的微小裂隙相對增加，使色素滲入更深層的牙本質結構，造成深度變色。也可能由於年長者的牙釉質因磨損變薄而使得牙釉質透明層減少，以致顏色較深具保護作用的修復性牙本質顏色透出，而使牙齒顏色看起來較深。
以上這些牙齒深層的變色，很多都是先天性或病理性變色，色素沈積不僅深且不易處理。
牙髓病變引起的變色
牙齒受過創傷造成牙髓壞死或接受過根管治療後，有可能造成淺灰至深褐的變色。前者是因牙齒受傷後，壞死紅血球釋出鐵與硫化物形成硫化鐵，或其蛋白質變性產物造成牙齒變色。後者則因殘餘牙髓組織未移除乾淨、根管內特殊藥物及充填材料等因素造成變色。
變色牙齒的處理方法
超音波洗牙 由於口腔衛生不佳、牙菌斑堆積或因飲食習慣等因素，造成的牙齒表面外在染色，可以使用超音波洗牙技術把牙齒表面上的染色以物理方式移除。
表面拋光 若是初期的蛀牙（脫鈣）或淺層發育性染色斑點，可以利用含浮石粉的磨亮膏或打磨鑽針移除斑點，再進行牙齒表面拋光及塗氟處理，以保護剛被拋光過的牙齒表面。
化學藥劑漂白 主要運用於無法經由單純潔牙工作（物理方式）達到美白效果的變色牙齒。原理是利用過氧化氫、過硼酸鈉、碳醯胺過氧化物等化學藥劑，藉由氧化作用把沈積在牙齒表面上的有機色素分解成二氧化碳和水。過氧化氫會釋放出高活性的自由基，一旦牙齒接受自由基上的不成對電子後，會產生一連串的氧化反應，把沈積在表面上的有機色素分子由碳環結構轉換成雙鍵、單鍵，而變成無色素性的結構，進而達到齒色變白的效果。
使用化學藥劑漂白牙齒的方式，常可分成非活性牙漂白與活性牙漂白兩種。前者主要是針對做過根管治療已變色的牙齒，治療方式是在變色牙齒的牙髓腔內放置過硼酸鈉糊劑，一周後回診再置換過硼酸鈉糊劑，重複2～3次的療程後，一般都能達到牙齒顏色變白的目的。後者再細分為診所漂白及居家漂白兩類。
所謂診所漂白，是在牙齦組織已受到良好保護（如利用橡皮障或牙齦保護劑等方式）下，把30～50％的過氧化氫藥劑均勻塗布在牙齒唇側面，再以不同光源照射進行漂白。常用的光源包括鹵素光、雷射、電漿光或發光二極體等，目前甚為流行的冷光漂白，就是以發光二極體為光源，由於這類光源不會額外產生熱能，故稱為冷光。無論合併何種光源進行漂白，主要目的莫過於縮短治療的時間，提高漂白效率。
至於居家漂白，首先需套取齒模，製成個人專屬牙托，然後遵從牙醫師指示把漂白藥劑置於牙托內自行在家中配戴，每天配戴8小時，療程長短依牙齒變色程度而定，平均而言約3～6周。常用漂白藥劑是低濃度的10～15％碳醯胺過氧化物，這種方法引起的副作用較低。
贗復體製作 若上述治療方式仍舊無法把變色牙齒漂白，以及牙齒表面有嚴重畸形、大型蛀牙或補綴物時，須利用修磨牙齒製作贗復物（陶瓷鑲面或陶瓷牙冠）的方式才能恢復美觀。
牙齒漂白材料
目前牙科治療常用的漂白藥劑，主要是以過氧化物及其衍生物為主，如過硼酸鈉與碳醯胺過氧化物等。早期是以較高濃度（30～35％） 的過氧化氫合併熱源激化來漂白，但這種高濃度的過氧化物與控制不當的熱源，都可能影響牙齒周圍組織的健康。
因此，1989年有學者提出夜間牙托活牙漂白技術，採用較溫和的10％碳醯胺過氧化物，並在碳醯胺過氧化物中加入合成聚合物增加藥劑黏稠度，延長漂白藥劑停留在牙托內的時間，增加漂白效能，降低對牙周組織的傷害。最近更把原本用於治療牙齒敏感的藥劑—硝酸鉀與氟，添加至碳醯胺過氧化物類漂白藥劑中，以改善漂白療程中敏感性牙齒出現的情形。
一般活性牙漂白中的診所漂白，大都採用30％以上的過氧化氫類藥劑，居家漂白則常用10％碳醯胺過氧化物類藥劑。由於10％碳醯胺過氧化物反應解離後的漂白強度約等於3.6～3.7％的過氧化氫，遠較30～35％的過氧化氫類漂白藥劑溫和。因此出現漂白後敏感性牙齒的機率會較低，但是要達到美白效果所需的時間較長。
牙齒漂白常見的副作用
牙齒漂白過程常見的副作用，是發生短暫性敏感及對牙齦造成刺激。牙齒敏感常出現在療程初期的2～4 天，主因是過氧化氫分子易通過牙釉質及牙本質到達牙髓組織，造成牙髓腔的感覺神經敏感化。可以改用含去敏感成分的漂白劑，以降低牙齒的敏感程度。
對牙齦造成刺激的因素，包括牙托密合度不佳、牙托邊緣粗糙或過長、以及漂白藥劑的化學性刺激等。當出現上述症狀時，只要縮短漂白時間、暫時中斷漂白療程、或重新製作密合度較佳的牙托便可改善。
牙齒漂白注意事項
並非所有變色的牙齒都可進行牙齒漂白，須配合個人年齡、體質做專業性的評估。一般而言，適合作牙齒漂白的情形有4種：牙釉質表面染色、牙齒深層輕度或中度染色、與年齡相關或輕度氟斑造成的黃棕染色、以及第一、二級四環黴素染色。至於具有全身性系統疾病者、服用大量藥物者、孕婦或哺乳者、牙齒齲蛀範圍過大者、牙齦萎縮或牙根暴露易產生敏感者、顳顎關節功能障礙者、中度以上屬藍灰色系染色者，則不適合作牙齒漂白。
經過長期技術的改良與科技的進步，漂白療效及其安全性已受到牙醫師與民眾的肯定。但實際上，漂白並非永久性治療，經過一段時間後，齒色會有些許回復，但回復狀況仍在牙醫師與患者能接受的範圍，這時若能再次進行漂白，仍可達到滿意的效果。不過在日常生活中，若能儘量避免深色食物，保持良好口腔衛生習慣，並定期回診檢查，要保持一口潔白的牙齒，絕對不是夢想！
