美齒與科技：根管治療的最新發展
94/10/13
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沈領昌｜
牙醫師
牙齒是人類非常重要的器官，它是食物進入消化系統的第一道關卡。人類牙齒的種類、形狀及排列都直接與咀嚼、美觀、發音（講話）這三種功能有關。大部分現存的脊椎動物都有牙齒，其中以人類的牙齒結構最為複雜。
由於人類是雜食性的動物，為了能夠同時咀嚼肉類及蔬果，牙齒表面發展出許多咬合溝，口腔中各種細菌與食物殘渣便容易堆積在牙齒表面形成牙菌斑，於是產生酸性環境，把牙齒表面最硬的牙釉質溶解形成窩洞，造成齲齒。隨著牙齒牙釉質與牙本質等硬組織的破壞，口腔內數百種細菌便肆無忌憚地侵犯牙髓腔內的牙髓組織，輕者引起牙齒疼痛，嚴重者引起顏臉部腫脹，造成蜂窩性組織炎等細菌感染症狀。這時牙醫師便須施以「根管治療」，以排除根管系統內的細菌，恢復病患的口腔健康。
根管治療
所謂根管治療，就是利用各種治療器械及化學藥物，去除根管系統內感染的有機和無機物質，進行根管的清創與修形，並塑造出特定的形狀，以便達到緻密的根管充填。治療可分成診斷期、根管製備期及根管封填期三個階段，三個階段猶如三足鼎立缺一不可，任何治療環節稍有疏失，整個療程便告失敗。
「牙痛不是病，痛起來要人命」這句話雖然只說對了一半，但也道盡根管治療在牙科醫療領域的重要性。隨著全民知識水準的提升，不任意拔除牙齒的意識抬頭，人們逐漸能領略根管治療在牙齒保存上的重大意義，因此患者與醫師的配合度以及對醫師的要求也相對提高。然而，受限於牙齒根管系統的複雜性，以及許多較難處理病例所可能引發的併發症，傳統的治療理念或器械，往往會遇到瓶頸而急待突破。
近10年來，在致病微生物、免疫防衛系統、神經生理學、牙髓組織與牙根尖周圍組織的組織再生工程等研究，都有驚人的進展，同時超彈性鎳鈦合金根管銼、新一代電子牙根尖測定儀、顯微鏡與雷射等光學科技的應用，也有不少突破。因此現代科技已帶領牙科界進入一個新紀元，尤其在根管治療方面，更是靜悄悄地進行一場觀念、藥物製備、治療器械及相關儀器的革命性演變。以下依序介紹在三個治療階段中，現代科技所發揮的重大貢獻。
臨床顯微鏡的應用
臨床顯微鏡早在1950年就已經運用於顯微醫學方面，如血管或神經的再接縫合等，其貢獻良多且不可或缺。直到1990年初期，才被引用到牙科根管治療上。簡單地說，顯微鏡如同放大鏡，有著極大的放大倍率與光照度，對於根管治療第一階段的診斷期，不啻提供了一項利器。所謂「See better and do better」，好的開始就是成功的一半，也就更能確保根管治療的品質。在根管治療中，臨床顯微鏡能夠提供以下的功能。
尋找根管開口及鈣化根管 藉由顯微鏡的幫助，使醫生進行髓腔開擴時，對於牙齒結構的移除，有更精準的判斷，可避免過度修形，進而保持牙齒結構與強度。在尋找細小根管開口或鈣化根管時，可以先定位主根管，再順著牙髓腔底部的發育溝搜尋。這些肉眼難見的小根管開口，在顯微鏡的幫忙下都一一顯露，而無所遁形。
探測微小的裂隙 在牙齒表面上塗抹一層甲基藍染劑，於顯微鏡下觀察，可以清楚看見牙齒表面微小裂隙的走向與位置，提高早期診斷準確度，增加根管治療成功率。
根管內斷裂器械與牙釘的移除 臨床上常見牙釘或斷裂器械出現，而須重新進行根管治療的病例。對於這類病例，牙釘或斷裂器械的移除是首要課題。藉由顯微鏡可以清楚定位牙釘、斷裂器械、黏膠與牙本質的交接面，再利用超音波器械去除黏膠，待確定牙釘與斷裂器械鬆動程度後，利用顯微器械把它們取出。如此可以保留根管結構，不致造成根管壁太薄，使管壁產生裂隙或斷裂。
修復穿孔根管壁 由於根管系統錯綜複雜且細小彎曲，在根管治療或牙釘移除過程中，偶爾會有穿孔情形發生，因此早期診斷出穿孔情形立即加以修復就顯得非常重要。在顯微鏡的幫助下，我們可以很精確地定位穿孔位置與大小，了解周圍組織發炎破壞狀況，進而在良好視野環境下選擇適當的材料與器械，進行穿孔病灶的修復，提高牙齒存活率。
定位及去除峽部的牙髓組織 牙根峽部位於連接兩個根管的狹窄部分，該處含有牙髓組織，也是細菌易侵犯的部位。因為肉眼無法看見峽部，所以在早期的根管治療中，幾乎沒有提及這個部位。隨著顯微鏡與顯微器械的應用，才得以針對這部位的牙髓組織做完整的去除及修形，減少治療死角，增加清潔效率與治療成功率。
顯微鏡的出現使得上述治療步驟不再憑著「感覺」進行，視覺上的導引為現代根管治療帶來便利，隨著治療成功率的增加，也自然提高了牙齒存活率。
鎳鈦合金器械的發展
自1975年鎳鈦合金線研發問世，並運用於牙科醫療以來，隨著製作技術與材料科學的進步，目前鎳鈦合金器械已成為新一代的主要根管治療器械。鎳鈦合金具有下列多項特性。
超彈性 鎳鈦合金是一種形態記憶金屬材料，所製成的根管治療器械，比傳統不銹鋼器械有更高的彈性，即使使用於彎曲的根管，鎳鈦合金器械也會順著根管的方向彎曲前進，因此幾乎沒有穿透牙本質的風險。
易恢復直形 鎳鈦合金由於有較佳的抗金屬疲勞特性，即使受力彎曲，仍有恢復原來直線形狀的能力。這類器械能在旋轉的情況下與彎曲根管緊密貼合，全因它不會受外力而產生永久形變的特性。
良好的切削能力 鎳鈦合金器械加上不同螺旋角度、不同切削角度的設計，以及漸進式錐度的安排，使其比傳統不銹鋼器械具有更有效的切削能力。
單一的修形步驟與絕佳的清創效率 幾乎所有的鎳鈦合金旋轉器械系統，在根管治療的清潔與修形上，都強調從牙冠端往牙根尖方向前進的操作原則。採用這種修形技術的優點包括：獲得直線形入口通道，有助於處理彎曲及不規則根管；增加消毒沖洗液的滲透，便於細菌殘屑組織的溶出；有助於牙根長度的確定；修形後的根管形態，有利於進行更緻密的三度空間馬來亞膠充填。
至於器械的操縱可分成兩類。一是手動式器械，其設計與操作方式都與傳統根管銼類似。二是機械驅動式器械，這型器械以電動定速馬達驅動鎳鈦合金器械使其旋轉，不需再以手指轉動根管銼，因此可省時省力，不僅可提供特定轉速，同時可設定監測扭力，避免器械因受扭力過大而斷裂。目前最新開發的器械更合併牙根尖測定儀，操作過程隨時監測器械位置，避免器械超越根尖孔，減少牙根尖周圍組織被破壞的機會，降低病患術後疼痛感。
因此在根管製備期，利用鎳鈦合金器械進行根管的清創，不僅能減少根管治療中位置偏移與穿孔的機會，更能有效應付彎曲的根管，簡化製備過程，減少操作者的疲勞，提高病患治療過程的舒適感。
電子根管長度測定儀
成功的根管治療，先決條件之一是有一個正確的根管操作長度，才能對根管進行適當的擴大修形及有效的充填。1942年日本鈴木賢策教授發現，可經由根尖孔測得自根管內流出的電流。1958年砂田金男教授依據這理論基礎，提出「口腔黏膜與牙根尖、牙周膜尖的電阻值6.5 千歐姆是一常數，且不會因年齡或牙齒種類而出現差異」的學說，並發展出臨床電子根管長度測定器的裝置。
使用這種測定器有下列數項優點：能夠正確獲取根尖孔及根尖狹窄處的訊息，避免操作長度過長，傷害根尖組織，造成重大缺失；減少Ｘ光照射次數，降低相關人員輻射暴露量；可與牙科手機或超音波驅動器械併用，全程監測根管銼位置，並提供自動停止或自動迴轉的功能；可用來判定鈣化根管，減少醫者臨床操作時間；對於孕婦、智障者、易作嘔者、全身麻醉的患者都能使用，對於不方便使用Ｘ光的患者，也能依賴測定器提供正確操作長度。
根尖狹窄處是根管操作的終點，也是根管修形與充填的終點，電子根管長度測定儀能精確地捕捉到根尖最終位置，所以根管治療技術的提升，實有賴根管長度測定儀的相助。
音波與超音波器械
長久以來牙醫師使用各種器械清潔與修形根管，加上化學消毒藥劑的輔助，期望提高根管清潔程度。但是經常有殘餘的組織或碎屑無法有效清除的問題，因此有人想到利用超音波震盪所產生的效果來清潔根管。自馬丁於1976年在根管治療中使用超音波器械以來，超音波在牙科臨床上的使用已超過20年，即使在根管製備期，這類器械的使用也能提供相當不錯的效果。
一般音波器械是指振動頻率在1.5～3千赫茲之間，至於超音波器械，其頻率則介於20～40千赫茲。產生清潔效果的主要機制是渦流作用，其效應恰如洗衣機中清洗污衣一樣，可以把根管內一般器械無法到達的死角處殘餘的細菌、殘屑，利用渦流作用沖出，提高根管清潔程度。
根尖手術利用音波與超音波器械，對根尖手術的技巧與術式產生了革命性的影響。由於這類器械較迷你，同時有各種不同角度的設計，因此手術範圍較傳統術式小，並可保留較多牙根尖齒質，提高清潔程度。除了上述基本使用功能外，這類器械在移除根管內阻塞物，如糊劑、黏著劑、牙釘、斷裂器械等，都有顯著功效。
基本上音波與超音波器械的使用，可以增加手術成功率、減少患者術後不適感、維持牙根強度並延長牙齒使用壽命。
雷射的應用
雷射這個名詞相信大家並不陌生，由於它具有縮短手術與復原時間，減少術後疤痕及腫脹程度，並可達到最佳癒後結果等諸多功效，因此在醫學領域包括軟組織的處理、整形美容等，早已獲得高度的肯定。美國食品藥物管理局已陸續批准二氧化碳雷射、釹雷射及氬雷射系統的上市。然而雷射在牙科醫學的領域，仍僅限於口腔軟組織的處理、牙齒漂白等。至於運用在骨頭與牙齒等硬組織的處理，一直是科學家努力的目標，目前也有一些成果。
傳統的二氧化碳雷射、釹雷射由於是利用熱效應作用於標定物，對硬組織會造成龜裂和融合的現象，所產生的熱也會引起牙髓組織或骨細胞發炎，甚至壞死。然而最新研發的水雷射，由於其能量能完全被水分子吸收，作用在標定物時並不會額外產生熱，也就不會引起鄰近組織的發炎或壞死。
因此使用水雷射移除深度齲齒病灶時，能夠在澈底消毒牙齒硬組織的情況下，不至於造成牙髓組織發炎與壞死。甚至可以降低可逆性牙髓炎的發炎程度，刺激牙髓組織再生與復原，保留牙齒構造的完整性，進而得以避免施行根管治療的必要。不過這部分仍需更多的實驗數據來支持，才能有效應用。
醫病雙贏
根管治療在牙科治療中是各種處理措施之冠，也是保存牙齒的根本之道，有了成功的根管治療，其他的處置才有穩固的基石。因此創新科技的運用，不論是臨床顯微鏡的放大倍率與好視野、裝配特殊接頭的超音波器械、利用微晶片精準測量根尖位置的電子根管長度測定儀，或是富彈性的鎳鈦合金器械與電子驅動裝置，都對牙髓病的治療方式產生極大影響。
這些轉變與早年所謂「殺神經」的換藥治療方法有著天壤之別，也使得牙髓病的治療可以預作評估而更為精確，大大地減少了人為操作所產生的誤差，同時也確立了根管治療的標準作業程序。在根管治療上引進尖端科技，不但使醫生有利器能夠善其事，也提高了患者就醫時的舒適感與牙齒存活率，創造醫病雙贏的局面！
