實證醫學與降落傘

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實證醫學與降落傘

104/03/06 13952

李尚仁｜中央研究院歷史語言研究所副研究員

創刊於1840年的《英國醫學期刊》（British Medical Journal，簡稱BMJ），是頂尖的醫學學報。但是在2003年，它卻刊出了一篇「搞怪文」，標題是〈以降落傘預防重力導致的死亡與重大創傷：隨機控制試驗的系統回顧〉。文章使用了許多醫學與統計學的專有名詞，煞有其事地表示，人在高空跳出飛機時，大家公認降落傘可以有效預防重力加速度造成的重擊傷害，但這只是基於經驗觀察而產生的信念，並沒有「實證醫學」（evidence-based medicine）的基礎。

這篇文章指出，根據實證醫學，一般的觀察常因成見與其他因素的影響而扭曲。沒有經過隨機控制試驗（randomized controlled trial）證實的觀察資料，證據力並不高。著名的例子之一是，許多臨床經驗觀察認為，緩解婦女停經症狀的荷爾蒙替代療法可以降低缺血性心臟病（ischemic heart disease）的風險，但在這種療法使用多年後，隨機控制試驗卻證實，這療法其實反而會提升缺血性心臟病的風險。

什麼是隨機控制試驗？簡單說，那是研究藥物、療法與預防措施的有效性的試驗方法。例如新藥物的臨床試驗（clinical trials），必須把足夠數量的樣本、罹患適用這新藥物的疾病的受試者分為實驗組與對照組，實驗組給予新藥物，對照組則給予沒有治療效果的安慰劑（placebo），最後比較兩組的治療效果。

此外，研究過程中必須採取雙盲（double-blind），受試者不知道自己吃的是藥物還是安慰劑，負責治療與評估的醫療人員也不知道，雙方都是「盲目的」，而這樣的分配是隨機的，只有某些不參與治療評估的人員擁有分配的資訊。直到治療與評估告一階段，才以統計方法分析評估並比對兩組的治療效果，以確定新藥物的療效。

但這和降落傘有什麼關係？這不是常識嗎？再說只要目睹過降落傘沒有打開的意外，都知道這會對跳傘者造成可怕的傷害。然而，根據實證醫學的標準，有專長與經驗的臨床醫師之觀察，其證據力等級相對較低（雖然不是毫無科學價值）；跳傘老手或空降部隊軍醫的證詞，大概也不過如此。相對而言，隨機控制試驗的證據力等級最高。

那篇文章的作者指出，沒有嚴謹的科學證據顯示，一定要用降落傘來預防高空落下造成的傷害與死亡。過去也曾經發生人從高空落下，卻沒有受傷的案例。此外，還有其他懷疑的理由。例如，不用降落傘而從飛機上跳下的人，罹患精神疾病的比率很可能遠高於降落傘的使用者，這項健康變數可能影響兩者是否會受傷或死亡。

降落傘的使用也可能是「醫療化」（medicalization）的結果。社會學者認為，現代醫學常常把原本無關健康的現象，轉變成需要醫療介入的問題，以擴大他們專業的影響與利益。例如，大家原本認為好動或害羞是人的性格表現，近年卻有些精神科醫師把它看成是疾病而加以診斷，進而使用藥物治療，結果自己與藥廠都因此獲利。因此作者認為，降落傘有可能是對「自由落體的醫療化」。最後，降落傘的製造商常常是軍火工業，整件事情可能是「軍事產業複合體」（military-industrial complex）的陰謀。

要排除這些懷疑，要為這個問題找到嚴謹的科學答案，根據實證醫學，只有透過隨機控制試驗才能辦到。然而兩位作者遍搜各主要醫學資料庫，卻找不到任何相關的研究文獻。

雖然沒人做過這樣的研究，但是我們可以想像，研究計畫必須找到一群受試者，其中一組發給正常的降落傘，一組發給張不開的「安慰傘」；不論發傘的人或拿傘的人都不知道會拿到何種降落傘。跳傘之後再用統計學方法分析比較兩組傷亡，才能確知降落傘的預防效果。這篇文章的結論指出，由於人云亦云所帶來的恐懼，這種研究要招募受試者恐怕有很大的困難；因此呼籲實證醫學的倡議者應該發揮科學精神，志願擔任受試者。

上述論文當然不是真的要討論降落傘的預防醫學研究，而是在諷刺實證醫學對隨機控制試驗的過度推崇與強調。實證醫學崛起於1990年代，強調醫療決策必須有設計良好的研究所提供的科學證據為基礎。為何如此重視隨機控制試驗？隨機控制試驗首先是要處理安慰劑效應（placebo?-?effects）：醫學界早已知道，如果給病人沒有療效的安慰劑，但告訴對方這是有效藥物，結果有相當比率病人的病情卻可能有所改善。

令人費解的是，安慰劑效應不只反映在病人的主觀感受，也會呈現在實際的檢驗結果上。換言之，這種現象並不僅限於心理疾病或身心症，也普遍出現在病理機轉相當明確的身體疾病。甚至曾有醫師做過安慰劑外科的實驗，為膝關節炎患者開刀，但其實什麼治療也沒做，只是切開再縫合，結果患者病情卻出現好轉。因此，實驗組和對照組的比較，就是要確定治療效果是來自安慰劑效應，還是藥物真正的療效。

英國科學社會學者聘區（Trevor Pinch）與柯林斯（Harry? ?Collins）曾探討隨機控制試驗的相關議題，指出除了安慰劑效應之外，還有其他會造成偏差的因素。例如，很多疾病的治療，其結果的評估需要倚賴病人的報告，憂鬱症的治療是最明顯的例子。但是心理學研究指出，接受試驗的病人報告時常會表示病情有好轉。這不見得是安慰劑效應，因為病人生理指標可能並未改變，只是心理主觀認為自己狀況變好。

另一方面，負責治療與評估的醫師，他們的觀察往往也會因為自身的預設與期待而產生偏差。此外，研究者的期望可能也會影響受試者的表現。教育心理學的研究指出，老師若期許學生表現優秀，學生往往會受影響而表現較佳。類似現象難保不會出現在臨床試驗中，因此臨床試驗必須隨機雙盲，以排除安慰劑效應與其他種種可能的偏差。

上述種種現象，最重要、最吸引人但也頗為神祕難解的，應該是安慰劑效應。為什麼會有這樣的現象？醫學目前的說法大抵是「心理對身體的影響」、「身心之間的互動」；至於心理如何影響身體對疾病的反應與療癒，以及這種身心互動的詳細機制與因果關係，卻提不出確切的解釋。

聘區和柯林斯認為，可以有兩種角度來看待這種情況：我們可以認為現代醫學真了不起，碰上安慰劑效應這種難解的現象，還想得出隨機控制試驗這種巧妙的方法來解決；我們也可以認為現代醫學實在糟糕，連安慰劑效應這麼常見而重要的現象都缺乏具體了解，醫學離成為嚴謹的科學還有一段遙遠的距離。如果醫學對安慰劑效應的了解，就如同理解降落傘為什麼能防止高空跳下所造成的傷害一般，那就不需要靠隨機控制試驗這種相較下有若亂槍打鳥的研究方法了。

從這兩種評價角度的緊張與衝突，就可以理解為什麼會有上述批評實證醫學的降落傘諷刺文。這樣的課題也可以刺激我們反省現代醫學的成就與限制，以及思考醫學不確定性的相關議題。

深度閱讀

Smith?, ?G. and J?. ?Pell (?2003?) ?Parachute use to prevent death and major trauma　related to gravitational challenge?: ?systematic review of randomised controlled trials?. ?The BMJ?, ?327?, ?1459-1461?. ?
Collins?, ?H. and T?. ?Pinch (?2005?) ?Dr?. ?Golem?: ?How to Think about Medicine?, ?University of Chicago Press?, ?Chicago.

資料來源

《科學發展》2015年3月，507期，80 ~ 83頁

實證醫學(1) 安慰劑(8) 對照組(1) 科發月刊(5221)

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