最近台灣中央健康保險署積極推動「分級醫療與壯大基層醫療」的政策。基層醫師的診斷與治療能力是否夠好，也是大家關注的議題。倫敦大學應用健康研究所的潔西卡˙舒寧咸（Jessica Sheringham）與艾希特大學醫學牙醫學院在《英國醫學期刊：醫療品質與安全》發表一篇研究，使用多媒體互動式網路來評價一般科醫師是否有延誤肺癌的診斷。

真人演員當病患  考驗醫師診斷能力

媒體互動式網路邀請不同真人演員當病患，依照預先設計的情境，回答醫師的詢問。網路視窗有一些下拉式選單，讓醫師可以瞭解解病患的基本人口學資料、過去病史、生活型態與相關檢查結果。醫師打字問診，譬如有沒有咳嗽？咳嗽咳多久？食慾變差？等問題，影片會撥放病患預先錄製的回答。

本研究目的是想評價英國基層一般科醫師對於肺癌的診斷能力，所以有兩位病患是低風險（較年輕、沒有吸菸、出現症狀與肺癌較不相關），不須進一步檢查或轉診專科醫師。有兩位是中風險（較年長、有吸菸、有咳嗽症狀），建議檢查胸部X光檢查。有兩位是高風險（較年長、有吸菸、體重減輕、食慾不佳、倦怠等症狀），建議轉診胸腔專科醫師檢查是否為肺癌。

不同風險並沒有不同轉介率

原本研究者的假說是：低風險個案轉介率較低，高風險個案轉介率較高，中風險個案轉介率介於中間。但是，本研究227位英格蘭基層一般科醫師並沒有出現上述差異，也就是不會因為高低風險有不同做法。模擬病患的社經情形與性別不影響醫師決策，不同的種族卻有所差別：白種人比非裔族群更容易接受進一步之診療。

更嚴重的是，將近一半的醫師（42%）沒有進一步問診相關症狀。當然了，在問診相關症狀的比例會因症狀而異。當病患年齡小於50歲沒有吸菸，主訴呼吸短促時，79%醫師都沒有繼續追肺癌相關關鍵症狀。反之，如果病患是吸菸者有主訴胸痛，95%醫師會詢問是否有咳嗽的肺癌相關症狀。針對老人吸菸者主訴胸痛，如果沒有進一步詢問有體重減輕，約91%會轉介檢查肺癌。

小心使用多媒體互動式網路評價醫師診斷能力

國立成功大學醫學院公共衛生研究所呂宗學教授提醒，使用多媒體互動式網路評價醫師診斷能力要非常小心。醫師問診大多是根據貝氏定理邏輯：當病患提出主訴症狀（譬如胸痛）時，醫師腦海中會出現數個不同可能診斷（譬如冠心病，肺部發炎，肌肉發炎，胃潰瘍或焦慮症等）的先驗機率。接下來會詢問一個關鍵問題（譬如是否激烈運動後發生胸痛？），如果病患回答〝是〞，冠心病的後驗機率就會提高，其他診斷的後驗機率就會下降。

由於先驗機率大多與疾病盛行率相關，在診所肺癌的出現率非常低，所以常常不會列入第一波可能診斷並給予先驗機率。這也是為什麼這個研究結果沒有出現明顯高低風險病患有不同的轉介率的結果。英國這個研究計畫包含許多疾病診斷，如果是比較普遍的冠心症，基層一般科醫師的轉介率就可能有差異。呂教授提醒各位，解讀這個結果的時候要小心。不過，台灣也可以開發類似系統，當作教育訓練與評價醫師診斷能力的參考工具。

（本文由科技部補助｢新媒體科普傳播實作計畫｣執行團隊撰稿）

責任編輯：呂宗學