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飛航安全:飛航事故調查員甘苦談

103/03/10 瀏覽次數 14170
台灣飛航事故以偏出跑道占最多比率。(圖片來源:種子發)
 
台灣飛航事故以偏出跑道占最多比率。(圖片來源:種子發)
24小時待命

筆者是個好爸爸也是好先生,上班族的我都利用周末買一整個星期的菜,習慣在傳統市場買,人聲鼎沸,很熱鬧。4月13日(星期六)早上,又到了上市場買菜的日子,買完青菜,再買些水果,正在挑水果時,手機響了,來電顯示0935628***,值日官打來的,有一種不祥的預感,又有事故發生了嗎?

飛航事故調查員是一天24小時∕一年365天,每一天每一小時,即使不上班也都在備勤的狀態,隨時都可能接到事故通報的電話,也可能被派前往事故現場。還好飛航事故並不頻繁,前(101)年通報次數39次,派員出發至現場採證10次。

筆者是南部人,北上臺北讀書工作,成家立業,轉眼已經30年,但是離開家鄉的我從未絲毫忘記家鄉及父母。從上臺北的第一個月起,每個月初固定回老家,在學時回家為了拿生活費,開始工作時就必須盡一點人子的孝心。

2007 年 6 月 30 日是一個晴朗的星期六,帶著老婆和兩個孩子開車回南部探望年邁的父母親。約莫早上 10 點,車子開到土城附近,電話響了,來電顯示  0935628***。天啊!是值日官來電。開車中的筆者趕緊駛下土城交流道,接起手機,通報人員告知一架超輕型載具在臺東關山地區失事,機身全毀,機上載有兩人全部罹難,飛安會必須派人立刻前往現場。原本期望趁著假日好天氣帶家人回南部團圓,恐怕難以如願了。

令人擔心的狂風暴雨

操縱著超輕型載具在天空自由自在翱翔,乘著風的翅膀,飛過山林河川、鄉林田野,從空中俯視美麗的臺灣,這是多麼令人嚮往的休閒活動。但是,臺灣地狹人稠,山多平原少,天空又被軍方的戰管及民航機擠壓得連老鷹都只能往山裡飛。適合超輕型載具活動的場地及空域非常有限,合法的場地及空域也屈指可數,又由於超輕型載具的個人專業訓練及載具製造∕維修在臺灣並不普及,違法飛行的風險真的很高。

每當假期到來,尤其是晴朗的天氣,正是超輕型載具愛好者的活躍期,這也是令調查員耽心的日子。在狂風暴雨的日子中,不是所有的飛機都會停飛,經驗及統計資料告訴我們,臺灣最多的飛航事故類別是偏出跑道。統計過去10年(2003~2012年)偏出跑道共發生13次,其事故可能肇因與天氣相關如大雨、濃霧或颱風的占了10次。因此每年7、8月颱風天,也是我們枕戈待旦隨時得準備出發的時候。

調查案誰說了算

2011 年 7 月 24 日新聞報導,一架 MD90飛機起飛時客艙冒煙,百人因恐慌搶爬上機翼逃生,險象環生。記者問飛航安全調查委員會(飛安會)是否會介入調查這案子?標準答案是:「現在無法馬上回答您,我們必須獲得更多的資料才能判定是否要調查。」社會大眾希望飛安會能夠多多調查大家所關注的飛安事件,航空業者則會想盡辦法避免被調查。飛安事件是否要調查,並不是由新聞的大小決定,也不是依航空公司的說詞而定。

飛安會依據我國飛航事故調查法及其規則行使調查權,如屬法律規範之外,即使新聞媒體報導事件的篇幅再大,也無權調查;若法規規定須調查,即使沒有媒體報導,或航空業者描述事件的過程與結果是雲淡風輕,也得調查。

例如,國籍航空公司在國外發生空中失壓的事件,媒體不一定會知道,也可能沒興趣報導。然而這是個緊急到飛行員必須戴上氧氣面罩的情況,依據我國的法規及參照國際民航組織第13號附約的條文,飛安會必須調查這種重大意外事件,但有時航空公司會詮釋狀況並不屬飛安會必須調查的事件。在臺灣,飛航事故調查法的執法機關是飛安會,而飛安會是中華民國的飛安會,是全民的飛安會,飛安會要從全民的角度去詮釋法規。

有些嚴重的飛安事件明顯屬於飛航事故,這屬於飛安會必須調查的案子,而有些飛安事件的飛安隱憂較小,屬於我國交通部民航局的調查範圍。如飛安事件有灰色地帶,飛安會則秉持改善飛安的態度,依法嚴謹判定及展開調查,以保障民眾搭機安全的權益。

但航空公司不喜歡接受調查,因為飛安會的調查會從有關的人、操作、訓練、考核、文件、程序、飛機的維修、工單、紀錄、管理……逐一檢查,抽絲剝繭,蒐集資料加以分析,希望能找到事故的可能肇因。這個過程除了可發現事故的可能肇因外,通常也會挖掘出航空公司的缺點,而飛安會的調查報告依法必須公布,但航空公司並不希望暴露自己的缺點,這些矛盾往往造成飛安會和航空業者的關係劍拔弩張。

然而,飛安會必須依法獨立行使職權,必須為民眾搭乘飛機的安全著想,必須從民眾關心的角度看飛安事件,依法規判定事件是否要調查。航空業者有時會認為我們太嚴苛,甚至對我們不客氣,但是我們必須堅持,不管面臨多大的壓力,都必須為全民把關。

從空中到海上

從事民航工作的我們,在未碰過海上空難前,從來不知道還得懂水下科技。水下科技與航空科技截然不同,所謂隔行如隔山,飛機掉在海上是飛航事故調查人員的夢魘。飛機掉在茫茫的大海中,如何找到黑盒子?如何搜尋及打撈殘骸?這是技術的問題。水下偵搜所需要動員的資源,視事故航空器的類型、事故海域的深度、廣度及海象氣象而有所差異,所面對的困難居各類飛航事故之冠。

以法航AF447為例,這架飛機在2009年5月31日晚上從巴西里約熱內盧起飛,目的地是法國巴黎,在巡航過程失事並墜落在深約4千公尺的大西洋中。這個案子由法國飛航事故調查局主導調查,調查時程耗時3年,所動用的資源超過1億歐元。這案子不僅是錢與時間的問題,也有目前科技難以解決的問題。

然而調查人員最大的壓力是面對媒體與社會大眾,事故剛發生時,媒體幾乎不時追問:「事故原因是甚麼?」「黑盒子找到了嗎?」「飛機殘骸在哪裡?」「預計何時會找到罹難者?」面對這些問題,高層長官須誠實回答,但也意味著會加諸工作壓力給第一線調查員。可是執行海上偵搜及打撈工作,需要考慮海象、颱風、海浪及水流是否允許操作,要妥善安排適當的船隻及設備,調查人員當然希望能滿足媒體社會大眾知的需求,但是找不到就是找不到,這壓力之大實在難以想像。

事故調查員本身能否適應海上生活也是個問題,在船上吃喝拉睡是很實際的問題,卻不容易適應,而且很多人會暈船,再優秀的調查員要是一上船就暈船,該如何執行調查工作呢?
海上空難殘骸打撈與處理流程,每一殘骸都得來不易,且每一片都可能是關鍵。

從平地到高山

飛機可能失事在高山上,要登高山平常就得訓練。對調查人員而言,山野訓練若是攀爬郊山那是福利,若是攀登高山則是挑戰。臺灣的高山海拔高度超過3,000公尺的約有一百多座,攀登這些高山,視個人身體狀況可能出現高原反應(或稱高山症),會使人出現氣喘、呼吸不順、頭痛、食欲不振、夜晚無法入眠的現象。

2002年10月,有一架BK117直升機因操作的問題,迫降在武陵農場西北方約6公里的新達池,附近海拔約3,200公尺,我們被派前往事故現場蒐證。由於搭直升機至現場風險比較高,因此決定驅車前往接近事故地點的武陵農場過夜。再根據當地派出所的資訊,若在清晨出發,當天往返應該不是問題,但最好別在高山搭帳篷過夜,因為會衍生攜帶過夜裝備及食物的問題,風險較高。

於是翌日清晨5點出發,途中可欣賞到武陵農場北邊的武陵四秀(品田山、池有山、桃山及喀拉業山),風景真的很美。在抵達新達池前,會經過海拔3,500公尺的品田山及3,300公尺的池有山。當爬到3,000公尺時,筆者明顯開始氣喘,併有頭痛,心知這是高山反應,便告訴自己慢慢來,調整呼吸,勻速一步一步往上爬,終於在上午約11點一行5人抵事故地點。經快速採證及搜集證物,並拆下座艙語音紀錄器(黑盒子),現場作業在1小時內完成,就趕著儘快下山,因為摸黑下山是危險的。

下山時,隊伍中有人不小心腳受傷了,隊伍只好慢下來。偏偏秋冬季節山上很快就入黑,才下午四點多,天色就已幾乎伸手不見五指,但仍有三分之一路程須趕路,這真是始料未及。隊員攜帶的個人小手電筒燈光不足,數量也不夠,在回程路上又有幾個斷崖,一不小心踩空後果會不堪設想,只能再放慢速度,整個隊伍終於在晚上11點平安回到武陵。這次現場作業是一個體力的考驗,也是一個膽戰心驚的經驗。

飛機在海拔不高的郊山發生事故,如果那是一個人煙罕至的山區,也會有其他的問題。例如曾經有一架超輕型載具摔落在烏來的下阿玉山,那是個管制區,事故地點的山徑很少人走過,荒草蔓延。從登山口進入不久,就會發現幾乎沒有路,沿途雖無掉落山谷的危險,山勢卻非常陡峭,攀登相當累人。

最令人不舒服的是沿途都有螞蝗,當人員走過,牠會利用身體的彈力附著在行人的腿或褲管上,找機會吸取人血。行走在這種路上一定要有綁腿保護,但要是螞蝗彈得夠高,還是難以倖免。幾乎在每一個中途休息,大家都可在褲管或腿上發現螞蝗,甚至有人是回到會裡沖澡時才赫然發現腿上一攤血,原來螞蝗竟吸附在大腿上。海上空難殘骸打撈與處理流程,每一殘骸都得來不易,且每一片都可能是關鍵。
下阿玉山的墜機

調查報告不是學術論文


飛航事故調查員撰寫調查報告是必備的基本技能。事故調查是基於事實透過合理的邏輯推演出事故的可能原因,調查報告不僅要呈現出獨立、公正及專業,也要避免成為類似司法機構的判決報告(追究責任及處罰用途),還有很重要的是要讓人看得懂。設定的目標是只要國中以上畢業且具有一般理解能力的人,就可以看得懂我們寫的報告。

專業人員若未經報告撰寫訓練,其報告通常只有具同樣背景的人才看得懂,報告中常出現過多的專業術語,分析的過程會有許多假設,從他個人專業的角度可能不用解釋,但在一般的讀者眼中就會有滿腦的問號。

飛安會的調查過程中有一個稱為「Murder Board」,這是一個草案報告送給委員初審前的「謀殺大會」。草案報告必須接受調查小組外所有技術同仁的批評,目的是希望從不同的角度去看報告,提供意見給寫報告的人,立意良好。

話雖如此,然而在接受「公審」的過程中,從資料多寡、分析邏輯、重點分配、段落格式、專業用語的一致性、用詞用語與國際標準/業界慣用語、過去報告的書寫方式都會被建議修改,有時還會混入個人立場,有些情況甚至是有點難堪。要能平順通過這個考驗,會議中沒有情緒的表現,事後修改報告而心無罣礙,報告人必須有很好的智慧。

全方位的調查員

飛航事故調查是涉及國際性的事務,飛安會的調查人員不多,每個人都有不同的專業與職責,但每個人都被要求能夠獨當一面。

要成為一個稱職且優秀的調查員並不容易,需要健康的身體、強壯的體力,以及足夠的中英文能力。英文說聽讀寫要有一定的程度,英文資料必須自己看,中/英文報告必須自己寫,在國際場合的交流,簡報也必須自己準備與報告。另外還須具備邏輯思惟、細心與耐心、超強的抗壓性,並有智慧去化解諸多壓力引起的煩惱。

據統計在 1994 ~ 2003 年期間,我國民用航空運輸業大型渦輪噴射飛機(最大起飛總重超過 15,000 kg)每百萬離場的機身全毀十年平均事故率是 3.38。經過大家的努力,2003 ~ 2012 年的事故率降到 1.17。這種災難性的飛航事故變少,我們的工作負荷也會減少,但不會有人因此不高興我們工作量變少,這是身為飛航事故調查員最特殊的福利。下阿玉山的墜機
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