楓糖尿症之營養管理指引
105/09/23
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賴苡汝｜
義守大學營養學系
楓糖尿症(Maple syrup urine disease, MSUD)是一種罕見的體染色體隱性遺傳代謝疾病。病患因為體內缺乏支鏈甲型酮酸去氫酶素(branched-chain α-keto acid dehydrogenase complex, BCKD)，使得支鏈胺基酸(白胺酸、異白胺酸、纈胺酸)的氧化去羧基反應的第二步驟無法進行。這三個支鏈胺基酸因此堆積在體內產生毒性，對腦細胞造成傷害，新生兒也會散發出一種楓糖漿的甜味。典型的楓糖尿症嬰兒，體內殘留的酵素活性低於3%，出生後就會有症狀出現。沒有治療的新生兒，出生後12~24小時內可以在耳垢聞到楓糖的味道，48~72小時尿液中就會出現楓糖的味道，出生12~24小時就會出現血漿支鏈胺基酸及其異構物(allo-ILE)濃度升高，24~72小時出現餵食減少。出生後4~5天出現腦病變症狀，例如: 嗜睡、間接性呼吸暫停、角弓反張、抽蓄等，持續到7~10天則會出現昏迷和中樞呼吸衰竭等症狀。
2015年一篇西班牙的研究比較了透過新生兒篩檢機制(newborn screening, NBS )診斷和出現臨床症狀的楓糖尿症病患的資料(出生後一個月內且因就醫才發現)，結果顯示透過NBS診斷的平均年紀是4.6天，診斷時平均血漿中白胺酸的濃度是1807μM，在治療下這些病患的病情進展都很好，大部分都沒有出現臨床症狀，只有2位病患有出現注意力缺陷和過動症。而較晚診斷出的病患在出生後一個月內都出現急性腦病變，平均白胺酸濃度為2355μM。因此，新生兒篩檢可以早期診斷出楓糖尿症，配合積極治療可以改善併發症。建議白胺酸控制的目標在出生前六年應維持在200μM/L以下，之後都必須維持在300μM/L以下。白胺酸若控制不好，會對病患身體造成氧化壓力，而且它是強的神經毒性代謝產物，會讓病患出現神經系統病變後遺症。
國際遺傳代謝營養組織和東南地區新生兒篩檢和遺傳學合作組織，使用合併實證與共識方法學的模式，發展遺傳代謝疾病的營養管理指引。而第一個發展的指引就是針對楓糖尿症，內容發表於2014年分子遺傳學和代謝雜誌(Molecular Genetics and Metabolism)。該營養管理指引的發展過程透明化且使用嚴謹的方法學，每一個建議還依據其證據力和專家共識的強度做標準化評分，是一個具有價值的參考文獻。
楓糖尿症的醫學營養治療目標是: (1)快速移除已累積在體內的有毒代謝物，經由營養師的指導，限制飲食中支鏈胺基酸的攝取量，讓病患能達到治療的目標; (2)提供適當的蛋白質和胺基酸，減少身體組織分解，促進組織合成; (3)由營養師監測營養狀態並調整飲食攝取，以促使正常生長、發展和維持健康; (4)如果病患是屬於還有殘留部分酵素活性可代謝支鏈酮酸的型態，則應評估維生素B1(thiamin)的反應性。若有反應，應補充維生素B1，這樣對於疾病的治療會有幫助。
楓糖尿症病患在急性期(支鏈胺基酸濃度過高，出現不適的臨床症狀)的飲食治療目標是恢復和維持代謝平衡。必須密切監測生化和臨床狀態，避免體組織分解和體內產生的支鏈胺基酸堆積，並由飲食中提供足夠的不含支鏈胺基酸之蛋白質(由特殊奶粉供應)、熱量、液體、纈胺酸和異白胺酸，以促進體組織合成，當病患病情穩定時，可由一般的蛋白質食物來滿足白胺酸的需求。重症病患需要積極治療，方式包括血液透析、血液過濾、靜脈營養或管灌餵食。
在非急性期的飲食中支鏈胺基酸限制目標，是達到和維持血漿中支鏈胺基酸的濃度盡可能接近正常。因為支鏈胺基酸是維持正常生長所需的氨基酸，不能缺乏。因此每天的攝取量要適當，必須接受營養師的指導。支鏈胺基酸中的白胺酸濃度升高和異常的腦形態、認知障礙、社會和精神運動功能受損有關，而血漿中支鏈胺基酸濃度太低，尤其是異白胺酸和纈胺酸，則會導致嚴重但是可逆的皮膚、眼睛和腸胃道上皮受損，以及生長遲緩。
楓糖尿症病患可利用特殊奶粉，適當管制病患對這三種支鏈胺基酸的攝取。不過支鏈胺基酸是必需胺基酸，身體無法自行製造，必須靠外界適量的補充。所以要調整一般嬰兒奶粉與特殊奶粉的比例，以兼顧必需胺基酸的來源恰足以供應病童生長，但又不能過高而造成毒性。因此，治療初期病童要經常抽血以偵測血液中胺基酸的濃度，做為調整奶粉比例的參考。
對於還有殘留部分酵素活性的楓糖尿症病患(E2型)，補充維生素B1可以增加飲食中支鏈胺基酸的耐受度(或是降低血漿中支鏈胺基酸濃度)。換句話說，飲食中稍微攝取較多的支鏈胺基酸，對病情的影響較小。或是飲食中攝取一樣多的支鏈胺基酸時，當有補充維生素B1時，可以使血漿中支鏈胺基酸濃度降低，有助於病情的控制。研究發現只要每天補充50~200 mg，一個月內就會有明顯改善。但還是要提醒，病患於評估對維生素B1反應的過程及長期補充維生素B1期間，都還是必須維持限制支鏈胺基酸飲食。（感謝科技部補助「新媒體科普傳播：健康醫藥新媒體科普傳播實作計畫III， MOST 104-2515-S-214-001」。）
責任編輯：蔡夙穎
審校: 王英基，黃耿祥
