美國最具影響力的工程師學會(National Society of Professional Engineers，NSPE)，在其工程師倫理守則(code of ethics for engineers)的前言闡明：「工程師應矢志維護民眾的公共安全、衛生及福祉。」而身處於工安與公安事件頻傳的台灣，工程師無法捍衛公眾的安全與福祉，是咎因於專業能力的不足？還是倫理教育的失敗？

目前專業倫理教育的課題之一是：缺乏現實倫理情境、可以觸動工程師使命感的在地教材。本文藉由探討民國104年8月31日高雄氣爆之前的3小時，認清事件發生的脈絡，來發現工程師的角色癥結。

先由管線操作紀錄來推斷，事發當天的最後3小時，華運倉儲總共有三次想要輸送丙烯給李長榮化工的大社廠，卻不順利的紀錄。

第一次是晚間8時55分之前，然而榮化大社廠的流量表顯示丙烯進料流量下降到0。且在8時43分，管線壓力驟降，從每平方公分約40公斤下降至13公斤。

第二次輸送時間從9時20分開始。因為榮化於8時55分去電華運表示沒收到丙烯，華運於是重新輸送。第二次輸送因發現輸送管壓力未上升而停止。接著開始進行管線保壓測試，時間從9時40分至10時10分，然而30分鐘的測試後認為管線無洩漏。

第三次輸送時間開始於10時15分，直至80分鐘後，11時35分華運發現異常後才終止送料。

由上列簡述可知，在三個小時期間有多次壓力與流量異常的現象，包括：

一、第一次輸送時，出現管線壓力驟然下降，且流量異常，現場工程師為何會忽略？

二、第二次輸送時，21時40分進行保壓測試來抓漏，為何會失效？

三、從8時46分接獲民眾通報有疑似瓦斯味的外洩物到氣爆發生的3小時期間，現場工程師為何無法發現 10 公噸的丙烯外洩？

依據現場工程師的標準操作程序(standard operating procedures，SOP)，也就是「李長榮化學工業股份有限公司大社廠製粉課標準操作手冊」之記載：收料進行中，每小時送料與收料量異常短缺時，或送料方未停止送料而收料突中斷時，如欲確認該地下管線有無丙烯洩漏，則須巡視管線並進行保壓測試。另外，正確之保壓測試，管線兩端關閉後，壓力須保持在正常操作壓力之1.0至1.1倍來進行(也就是每平方公分40公斤以上)，更嚴謹者可以達到1.2倍，至少3小時。

換言之，依照標準操作程序，當流量短缺時，現場人員應停止送料並沿管線路徑巡視有無洩漏點，並進行超過3小時的保壓測試。

第一次送料時，丙烯已經在外洩。從兩個方向知悉：首先，管線壓力表的異常下降，從每平方公分約40公斤下降至13公斤；此外，高雄市消防局也在8時46分接獲民眾通報有疑似瓦斯味的外洩物。然而到第三次送料的三個小時操作期間，榮化與華運的現場工作人員，至少包括榮化公司大社廠值班組長、操作領班、控制室操作員、調度工程師、華運公司領班、設備工程師、控制室操作員等七人，具有高壓氣體處理之多年經驗及專業知識，卻在監測設備不斷顯示壓力、流量皆有異常的狀況下，仍然執意送料！

數值異常，第一個直覺可能是以為壓力錶、流量計壞了，加上送料不穩偶爾會發生，使有經驗的工程師會合理化一再出現的警訊；第二個因素是當時李長榮公司大社廠之丙烯儲存槽已達低液位，必須儘速供應丙烯。在業務壓力下，人性會更加忽略不想看到的真相。

其次，鴕鳥心態造成失效的團隊防護。在各司所職的團隊中，當現場失序，每一個人皆有發揮警訊的責任，這也加強了整體防護網的安全性。然而本意是保護的制度，卻有可能在眾人苟且的心態下，反而成為禍首。因為別人不說，所以我也不點破，造成眾人的共業，而非我個人的錯誤。甚至在那混亂的當下，我們是如此地害怕與錯誤的主流意見相異，害怕說出大家所不樂見的實話。此種消極的不作為，看似無罪、沒有做任何錯事，卻是一種有力的包庇，是現代社會不安的元凶。

最後，貪圖方便地敷衍了事。表面看似有作為，卻帶著應付的心態，這不是專業該有的謹慎態度。以「保壓測試」為例，即使依照標準操作程序而去施行，卻將壓力僅停留在仍在洩漏丙烯的每平方公分13公斤(這個數值是丙烯在常溫下的飽和蒸汽壓。因為氣、液體共存的狀態下，管子的壓力也不會再下降)，就關閉前後閥門，未再加壓至每平方公分40公斤以上。而且測試時間該有的3小時，也縮短至形式上的30分鐘。

整個事件的造成雖可能是專業不足，但是更大的問題卻是專業倫理的忽視！在學歷至上的台灣社會，只要大學畢業，進入公司便賦予工程師的職位。工程師職位高，責任相對也高，而工程師們是否名副其實、具有該領域專長，除了大學的學歷、各種證照的加持、多年實務的經驗，還需要工程師清楚自己的定位，對於雇主、同僚，更重要的是對社會。在科技力量愈來愈強大、社會關係愈來愈複雜的現代，工程師不該侷限於工作只是為了賺錢的定位。應該要深刻體驗在工作中與社會各階層的互動與關聯，從工作的網絡中找到個人的定位，從每日的社會互動中汲取生命的養分，一齊脈動、一同成長。

高雄氣爆是跨越工安與公安邊界的安全事件，從工程師的角度，若是工安沒有處理好，就會成為公安；若是工廠園區內的工安做好，就不會有公安事件。工廠內的安全防護架構是層層相扣，第一層、也是最核心的一層，就是由基層操作的工程師所負責的。（本文由科技部補助「工程技術與社會風險之新媒體溝通」執行團隊撰稿）