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乳癌篩檢引起的爭議

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王道還｜中央研究院歷史語言研究所助理研究員

今（2009）年3月有人投書《倫敦時報》（舊譯《泰晤士報》），引發了有關乳癌篩檢的爭議。那封投書有好幾個人簽名，包括病人與研究人員。爭論的核心是最常使用的乳癌篩檢方法–乳房攝影檢查。

根據國內流行的說法，乳房攝影檢查的好處有幾個，其中最引人注意的大概是：歐美國家研究證實，50歲以上婦女定期乳房攝影檢查，約可降低20～30％的乳癌死亡率。但是，同一份資訊上往往還有一條但書：乳房攝影檢查的準確度並非100％，仍有15％的乳癌無法偵測到。這樣的資訊令人迷糊。做過檢查，又發現了病徵的人，需要更為詳盡而周到的資訊。

在英國發生的爭議，就涉及如何提供「對病人友善的資訊」。英國健保局（NHS）承認，他們發布的關於乳房攝影檢查的指南，必須修訂，而且承諾會在最近修訂完畢。

《紐約時報》科學版在3月底報導了這個事件，值得介紹給大家。首先，《紐約時報》的記者訪問了一位投書人，請她現身說法，她是75歲的索吞（Thorton）太太， 15年前就對例行的乳房篩檢失去了信心。因為當年她做乳房攝影檢查，發現了乳腺管內原位癌（DCIS）。醫師把硬塊切除了；接著，關於後續治療，醫師提出的選項就令她感到糊塗了。那時她才了解，原來醫師所知有限。而醫師所知有限，就難免有人受到「過度治療」。

我們對癌症的知識非常有限，受影響最大的，是生命並沒有遭到威脅的病人，因過度治療而失去了正常生活。因為有些癌組織生長得極為緩慢，不理它也不會妨礙病人的生命與生活，乳腺管內原位癌就是一個例子。

丹麥哥本哈根一位知名的統計學家葛茲胥（Peter C. Gotzsche）分析已發表的研究報告，發現：做乳房攝影檢查，每2,000人能拯救1人，使她不至於死於乳癌；但是，卻有10人因為受到不需要的治療或過度治療，生活品質因而降低。不過，英國健保局癌症篩檢主管派特尼克（Julietta Patnick）不同意葛茲胥的結論。她說，根據英國的數據，拯救的人數與遭受不必要治療的人數，大約是1：1，而不是1：10。

問題在於：在顯微鏡底下，難以區別侵略性強的癌組織與沒有侵略性的癌組織。「早發現、早治療」的策略，並不保證結果必然美好。因為有些癌組織發展迅速，即使「早發現、早治療」也不足以保命。

葛茲胥也是醫師，也在時報投書上簽了名。他說，要是他為乳房攝影檢查寫宣傳單，第一句話會這樣寫：做乳房攝影檢查，也許是個合理的決定。但是，要是你不做，也可能是合理的。

毫無疑問，這樣的說法似乎缺乏同理心，但是，要是堅持「有一分證據說一分話」，就必須這麼說。

另一方面，關於乳癌的風險，不同國家的醫界似乎擔憂的程度不同。例如在英國，婦女到了50歲，就開始做乳房攝影檢查，每3年做1次。在美國，則是40歲起每年做。

美國預防醫學專家卡隆（Ned Calonge）說，美國婦女做的乳房攝影檢查太超過了。2002年，美國的專家小組修訂了準則：不再建議年年做。根據另一個研究的發現，乳房攝影檢查定期篩檢所能救回的人命極有限。可是美國癌症學會的癌症篩檢主任史密斯（Robert Smith）還是認為，婦女應每年做乳房攝影檢查，他相信「過度治療」很少發生，而且以乳房攝影檢查發現的侵入性癌組織，只有10％是無害的，不會威脅生命。

聽了這麼多專家的意見，我們是不是會感到茫然？病人該怎麼辦？《紐約時報》的記者引用了另一位專家的建議，美國達特茅斯醫學院家醫科副教授史華慈醫師（Dr. Lisa M. Schwartz）認為：病人必須懂醫學數字（關於健康與風險的統計數字），自己做決定。她寫了一本書Know Your Chances，去年由美國加州大學出版社出版，專門討論這個問題。

資料來源

《科學發展》2009年6月，438期，78 ~ 82頁

乳癌(12) 乳房攝影(2) 癌症(61) 科發月刊(5210)

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