安樂死真的安樂嗎？
94/06/08
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賴明亮｜
成功大學醫學院附設醫院神經學科
西元2001年6月11日，美國印第安那州處決了奧克拉荷馬市政大樓爆炸案兇手麥克維，利用導管插入受刑者右臂靜脈並注入令人昏睡的速效巴比妥藥劑，接著打入類似蛇毒的神經肌肉傳導阻斷藥物，使其呼吸停止，最後再用氯化鉀停止他的心跳。
這過程和目前報章雜誌所提到的「安樂死」做法是一樣的，所以，安樂死其實就是以積極的手段讓一個人死去。加上「安樂」的形容詞，雖然說明了這種做法希望能解決現今醫療的極限，以及結束一些因無法治癒疾病所帶給病患及家屬痛苦的無奈，但其本質與死刑並無二致。
死亡的定義及腦死
以往都把呼吸及心跳停止視為死亡。呼吸及心跳的控制中心，則在中樞神經系統。人類的中樞神經系統分成腦及脊髓兩部分，一些比較單純的及基本生活所需的運動、知覺、反射、排泄等功能，多半由脊髓處理，而與較複雜的學習、創造有關的能力，則由腦職司其事。
腦又分為大腦、小腦、腦幹等部分。其中腦幹掌管的是與眼球活動、咀嚼、吞嚥有關的顱神經功能，和清醒、昏迷有關的意識狀態，以及與生命存活相關的呼吸及心跳等。小腦掌理平衡的功能，而大腦的功能可略分為二，屬於較原始、和人類生存功能有關的，如人體的味覺、嗅覺、生殖、情緒、記憶、內分泌調控是由原始皮質區管理；和思考、知覺創作有關的，則由新皮質區控管。
在醫學上，死亡是一個不可逆轉的結果，因此在進行死亡的判定時，醫師都極為小心，以避免由於錯誤的判定而產生種種醫療、法律及倫理的問題。以往常用呼吸及心跳停止來決定死亡的時間，但自上世紀以來，由於醫療科技的發展，人類可以透過氣管插管、氣管切開、以及呼吸器等協助病人呼吸，並以人工心律器、心臟按摩、心臟電擊，或直接由靜脈或心臟給藥，抑或注射強心藥物以維持心跳，使得病人雖然醒不過來，但卻可利用人工方法維持心跳和呼吸，因而延後了決定死亡的時間。
因此在器官移植醫學逐漸發展後，哈佛大學提出「腦死」的概念，主張如果確有腦幹功能無法回復的病況，病人可視為死亡，使得移植可以提前施行。衛生署於民國76年公布的「腦死判定程序」，就是依據世界上公認「腦死」的判定條件來施行。
其規定的步驟如下。首先，必須確定病人昏迷的原因，是遭受無法復原的腦部結構損壞而陷入深度昏迷，不能自行呼吸而必須依賴人工呼吸器維持呼吸，這是先決條件。其次，須排除可逆性的昏迷，包括新陳代謝障礙、藥物中毒與低體溫引起的昏迷。如罹病的原因不明，即應排除。再次，在使用人工呼吸器的狀況下，至少觀察12小時，期間病人應成持續性深度昏迷，無自發性的抽搐或運動。
在完全符合上述各種情況後，才能進行腦幹功能測試，除確認病人已喪失所有腦幹反射（如瞳孔遇光縮小等）外，更要進一步確認病人無法自行呼吸。這些測試過程都有標準作業程序，必須有神經科、神經外科或麻醉科專科醫師資格，再經過衛生署認可的腦死判定講習，才具有判定腦死的資格。而且這種測試須進行兩次，中間至少相隔6 ～24小時。
這種嚴苛的腦死判定程序，是社會對生命尊重的表現，因為一旦判定為腦死，跨越這個分界點，許多權利、義務隨著產生和消失，因此一定要慎重地看待它。
植物人
坊間報導常提及，因為植物人對家屬、社會都是一種負擔，因此考量讓這些患者提前結束生命，而美其名為安樂死，就醫學倫理而言這是錯誤的。先來看看何謂植物人？植物人是指病人處在一種持續性植物狀態（簡稱PVS），病人的大腦（尤其是皮質部分）因種種急慢性病變而呈現意識障礙，在一段期間之後，仍需依賴別人的照顧方能存活下去。而且上述急性病變者，必須是急性期過後，依然處於無意識狀態，並需經兩次鑑定，才能判定是否是植物人。
以下所提到的植物人，如果沒有特別界定都是指PVS，也就是持續性植物人的狀態。由於腦幹還具有功能，因此植物人能夠維持其正常呼吸及循環的功能，也有類似睡眠、覺醒的周期性變化，但是卻無法自行移動，也無法自行飲食，所以需要靠長期靜脈或鼻胃管的餵食以維持營養。
植物人雖然有自發性睜眼的動作，眼球可以轉動，甚至追視目標，但是無法認知並做出正確的反應。病人可能會呻吟或尖叫，但並無言語能力，對疼痛及外界的聲音，可以有反射性反應，但無法和外界進行有意義的溝通。病人也可以出現咀嚼或磨牙的聲音，以及偶爾出現的臉部或肢體的反射性動作（如對疼痛刺激的肢體縮回及皺眉頭），並有大小便失禁的情形。
植物人狀態的判定，通常必須有神經科、神經外科、小兒神經科專科醫師的專業知識和技術才能勝任。由於植物人形成的原因很多，因此它的預後也有相當程度的差異。一般大腦的損傷，其功效的回復常在一個月內產生，超過3個月後，再回復是很少看到的，雖然也有報告指出某些案例在一年半後脫離植物人狀態而略有進步，但可以視為極端的例外。
由於植物人狀態的診斷需要專家的判定，可以了解坊間報導所稱的「植物人」，多數並未能符合真正的診斷標準。由先前的說明更可了解，經初步診斷是植物人狀態確定者，經過醫療後有相當大的比率會好轉，不再處於植物人狀態，也就是無法確定是PVS。因此單憑以訛傳訛的刊載而視為植物人，並妄加論斷可以致他於死地，又美其名是「安樂死」，連基本的人類存活的權益都不尊重，不僅無法符合醫學倫理的標準，也不見容於法律的要求。
醫療上，當植物人的診斷由擅長神經學檢查及診斷技巧的醫師確定後，植物人也應接受合宜的醫藥、護理或家庭的照料，以維持其個人的衛生及尊嚴。但如果由臨床推斷植物人極有可能已達永遠性，則可以考量在尊重病者患病前的意願，或由民法規定的親屬，代為決定不予急救醫囑。
不予急救包括不實施呼吸及心肺性急救。呼吸急救包括氣管插管及氣管切開手術，心肺急救則包括急救性心臟按摩術（俗稱CPR）、心臟電擊術、使用抗心律不整藥劑及提高血壓藥劑等。世界各國除荷蘭外，法律上都未認同任何以人工加工的方式，使植物人早日離世以解除其痛苦（即安樂死）的做法。
安樂死
安樂死的希臘字源是「善終」或「好死」的意義，惟目前安樂死的意義，是指對有不治疾病或無法挽回性命的人，以不使他痛苦的方法令其死亡。
如果一位重病患者，受人勸說以安樂死方式來解除家屬情感上及經濟上的負擔，則稱為鼓勵性安樂死。又如當一患者本身沒有能力進行這種決定，而由其監護者或法定代理人來決定者，稱為代理性安樂死。以上情況的安樂死，都是非志願性安樂死，都不是病人自己本來的意願，因此在醫學倫理及法律道德上，目前都不允許。
也許有人會問如果是病人真的久病厭世，或家屬在經濟上照顧病人有困難時，是不是可以通融呢？因為這麼做一方面使痛苦的病人入土為安，一方面也避免社會資源的無效益性消耗，不是兩全其美嗎？
但是我們應明白，提倡對癌末病患進行身、心、靈全人照顧（即安寧療護）的桑德士醫師就曾經提到，如果有人因病痛而想放棄生命時，醫療同業應該為自己對病人的照顧不周而慚愧，病人想結束自己生命的想法，在良好的醫療下是可以消弭的。至於經濟的壓力確是複雜的社會問題，但不應該因而混淆了醫療的真正目標，而反向地以放棄病人的生命來做為解決的方法。
安樂死也違反了醫學之父希波克拉底氏的誓言，他提到「在任何狀況下，我絕不用我的知識技能去違反人道。」我們都同意殺人是不人道的，連在罪犯身上執行死刑，都有許多反對意見，何況是沒有罪的病人？因此絕大多數的醫界看法，都認為人類沒有資格扮演上帝或是主宰生命的角色。再者荷蘭有調查顯示，因執行的醫生臨時有事而拖延，未能即時實行病人的安樂死，其後當事人絕大多數拒絕再接受安樂死，並表示很慶幸沒有死去，因為病人感到生命即使艱辛，活著也有其意義，也值得堅持。
因此，像美國的死亡醫師克佛基安幫失智症病人進行安樂死，即被聯邦法律判為謀殺罪，主要理由是病重者何辜？今天的絕症可能明天會有新的解藥被發現，而且疾病的嚴重情形常是隨著時間改變的，令人無法在臨床上清楚地判定是該給予「安樂死」或是不該。以失智症為例，病人心智的退化是連續性的。假設我們給病人進行智力測驗，如果法律規定：以MMSE 的智商檢查為例，總智商掉到20以下可以進行安樂死，那智商21或22分的該如何處理？若今天測試是19，臨實施安樂死前如果變成21，又該怎麼辦？
再者，若病人有自行判斷的能力，事情可能比較單純，如果病者根本已失去意識，或無法處理一般事務時，別人如何有權幫他進行這種決定？贊成安樂死的人，會指出這類病人沒有「生活的品質」及「生命的意義」，但這些指標，他人其實很難幫當事人設定。最可怕的是，法律所訂的明文常無法涵蓋所有情況，如果被有心者利用，更可能造成人類的浩劫，如前述第二次世界大戰時，納粹對猶太人的種族屠殺即是一例。
安寧緩和醫療條例
在1960年末期，英國的桑德士醫師在倫敦西南市郊，首先建立聖克利斯多夫醫院，積極推動安寧療護，主張除了全人、全家、全程、全隊的緩解性治療外，對癌末重症病者，不幸再發生心肌梗塞等狀況時，若病人有意願，得不予急救。目前，她的理念已受到全球的肯定，但國人對於安寧療護和安樂死常感到混淆，有加以澄清的必要。
以立法而言，早在1976年美國加州便通過「自然死」法案，准許在患者意識清醒時，可以決定在絕症或重症末期時，先行陳述不希望接受積極性治療的意願。而且可以透過預留遺囑的方式，先行指定遺囑代理人，以便自己萬一有意識障礙時，可以替代自己陳述上開不接受積極治療的意願。我國在2000年5月也立法通過，6月由總統公布安寧緩和醫療條例，其主旨也是讓國內重症末期的病患，可以有選擇安寧療護，以及選擇不接受積極治療的權利。
安寧緩和醫療條例共有15條，在第三條中定義「末期病人」是指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為無法治療，且有醫學上的證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。近期內一般認定是3 ～ 6個月。而為減輕或免除這類末期病人的痛苦，施予緩和性、支持性的醫療照顧，或不施行心肺復甦術，則是安寧緩和醫療的目標。心肺復甦術，是指對臨終或無生命徵象的病人，施予氣管內插管、體外心臟按摩、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。
而第四條，則述明末期病人可以在兩個以上具完全行為能力者的在場見證，立意願書以選擇安寧緩和醫療，並得預立「醫療委任代理人」，以書面載明委任意旨，預期無法表達意願時，由代理人代為簽署。為了尊重個人的意願，法條中也提及意願人得隨時自行或由其代理人以書面撤回其原先意願的表示。為方便患者的簽署，衛生署還準備了各種意願書的範本。但無論是國外的自然死法案，或國內的安寧緩和醫療條例，都未提到透過加工使人提前死亡的安樂死，可知兩者間有極大的差異。
由以上的剖析，可以了解安樂死雖名為安樂，其實是不合乎醫療倫理的謀殺行為。坊間所提及的植物人，多是以訛傳訛，未經專家判定。以王曉明案為例，根據醫學判定，王曉明根本不是植物人，她的病情比植物人猶勝許多。連真正的植物人，醫療界也僅止於考量不進行積極治療，但絕不贊成以人為加工的方式提前致其死亡。果真要令重症末期病人安樂，只有以安寧療護的精神來照顧他們，並且不實施心肺復甦術，以避免延長病患的痛苦，方能達成真正的目的。
