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陌生人的醫療

102/04/10 15347

王秀雲｜成功大學醫學系及醫學、科技與社會研究中心

當代的醫師常會感嘆，病人權益意識高漲，醫療糾紛日多，醫師越來越難為。病人與家屬也常會抱怨，醫師選擇性地提供訊息，一般人難以穿透專業語言的屏障，更難以洞察醫療措施是否合理，內心充滿了疑惑。有時甚至抱怨醫師缺乏醫德良知，做出有害病人的醫療行為，如各種浮濫的手術與過度的醫療。

在如此充滿張力的關係之下，雙方都衍生出各種因應策略。風險的烏雲籠罩著醫療行為，醫師們莫不戰戰兢兢，最不會被告的醫療措施變成最佳的醫療措施。因而，醫師看診時，經常採取防禦性的溝通方式，如產檢照超音波時，經常會說：「現在看到的都正常，看不到的就不知道了。」這是為預防萬一有變化，避免被告，但是這樣一來，也讓被檢查的那一方內心忐忑不安。又如自然產在當代醫療視為是比剖腹產風險更高的生產方式，當然這裡所講的風險處是指生產時胎兒發生狀況而被告，而不是產婦生產安全的風險。

而求診者的策略則是動用人際網絡，尋找在醫療體系中的親朋好友，以便協助判斷醫療措施是否合理，醫師是否稱職。但畢竟不是每個人的人際網絡中都有醫療工作者，於是乎，再找下一個醫師，或是逛醫師，就成了很合理的行動策略了。問題是，當代醫療的這種情形，可以完全用病人權益意識高漲與醫師醫德不足來解釋嗎？事實上，當代醫療體系中的這種張力乃是源自於醫療雙方之間的不信任，而醫院醫療則是滋養不信任的溫床。

怎麼說呢？當代醫療以醫院為主，而醫院不但有複雜的官僚階層體系，也有象徵現代醫療威力的精密儀器，還有各種一般人不易了解的專科與複雜的流程，及隨之而來的昂貴的醫療費用與資本邏輯。此外，醫院通常也是醫師賴以提升專業地位的重要機構，奇特的是，「當個好醫師」與醫療體系中向上爬升常常並無直接關係，尤其是在有聲望的大型醫院中。在醫院興起之前的時代裡，作為一個醫師，醫治好病人並獲得來自病人的感激，是最直接的報酬與成就。如今，除了診所醫師外，醫師的成就感與意義感的來源顯得相當曲折而不確定。

醫院醫療提供了人們無限的治療希望。在十九世紀末之前，面對大部分的疾病，醫師們能做的很有限，也因此醫者無奈地陪伴在病人床邊的景象是常有的事。許多會好的疾病，自然會好。醫不好的，醫師也無能為力。然而，由於過去一兩百年來的醫療科技發展—細菌病原論（germ theory）、無菌操作的手術、X光乃至當代的各種掃描儀器及化學藥物，相較於過去的醫療，現代醫療可以解決很多問題。如此的醫療進步，一方面建立了現代醫療的權威，另一方面也大幅提高了人們對於醫療的信心與期望。不過，科學尚未克服疾病與死亡，長生不老這個古老的夢想依舊是夢想，死亡仍是生命的核心內涵。

雖然現代醫療如此厲害，但是它的主要模式—醫院的醫療—就注定了醫者與病者之間的不信任。史學者Charles Rosenberg也稱醫院醫療為「陌生人的照顧」（The Care of Strangers）。在現代醫院興起之前，除了孤苦無依者，大部分的人生病時都是請醫師到家裡診治，在熟悉的環境中養病，由家人照顧，而醫師大多也是來自鄰近地方。

在那個時代裡，典型的醫者是小鎮醫師，他們類似當代的開業醫師。小鎮醫師是在地的一分子，他的病人就是他的鄰人，他的朋友，不是陌生人。在這種小宇宙中的社會關係，有許多的力量讓人們無法隱藏許多事情，同時人們也較容易自然地因互相認識而彼此關心。

相對之下，在醫院工作的醫者，多了許多醫治病人之外的業務。同時，現代醫院體系中的醫師所接觸的病人，除了那些因久病住院而從陌生轉熟悉的病人之外，幾乎都是來自各地的陌生人。一家大小都由同一個醫師看的情形，也越來越少，而是由分化成各種不同科別的專業醫師分工負責。在高度專業化的醫療場裡，來自陌生人的作為甚至關心，都難以令人安心。就當代台灣而言，小病找小診所，大病上大醫院，也大致形成醫療市場的分工，而不容易解決的複雜問題更經常是由陌生人來處理的。

從歷史的觀點，我們可以瞭解，今天醫學教育中極力強調同理心的時代意義。並非當代的醫者比較沒有同理心，也不是因為當代的病人比較脆弱，而是以醫院為主的陌生人醫療模式，使得同理心難以在人與人之間的互動中產生，也勉強不來。機構化的人與人的關係容易傾向防衛與猜忌，再加上醫療在當代社會所造就的許多近乎奇蹟的成果（如器官移植、開心手術等等），一旦醫師沒有符合人們的期待，在面臨疾病的壓力之下，病人的失落容易轉為不滿。從這個脈絡來看，當我們的醫療體制讓醫師半天看五、六十個病人，每個病人只有不到五分鐘的時間，醫病關係可說是雪上加霜。

僅以此文紀念我的大伯父王石（1926-2013）先生。

資料來源

《科學發展》2013年4月，484期，82 ~ 83頁

剖腹產(2) 自然產(2) 器官移植(12) 醫療(31) 科發月刊(5210)

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