古典醫學的特質
94/04/07
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李建民｜
中央研究院歷史語言研究所
一位研究醫學史的前輩學者告訴我：「中醫的文獻具有兩重性，它既是歷史文獻，也是應用文獻。」絕大部分有關中國科技史的文獻屬於前者，而在當中，中醫是唯一的例外。對我來說，中醫的文獻也具有兩重性，不過在應用方面，由於我不是醫者，所以更關心尋求在中國醫學命運中所起的隱形作用，但仍沒有解釋清楚的歷史動力。
一般都說：「中醫是一門經驗醫學。」人云亦云。試問：有哪一種傳統醫學沒有臨床的經驗做基礎呢？而中醫所謂的「經驗」，歷來又是如何代代傳遞？也就是說，中醫看病「得之於手應之於心」的技藝，數千年來主要是透過何種形式流傳？
我特別留意到古代醫學「正典」的形成史。所謂的正典，就是一門學科的範例性文本。傳統中國醫籍數量龐大，就已經是值得研究的歷史現象。但是在數以萬計的醫書中，做為醫學社群規範與權威必讀的書，也只不過數種而已。而這些醫書在生產、維繫和變遷的過程中，在涉及書籍在學科成員專業身分的確立、學科邊界的劃定、與學術傳統的建立等幾方面，也扮演一些重要的角色。
其實，並不是所有的醫療傳統都依賴文本。例如巫術、儀式性的醫療，在操作上，不更是依恃象徵的語言和動作嗎？「巫」這一系的醫術也沒有留下系統性的典籍。而依賴文本的醫療傳統，也未必產生正典，例如與《內經》時代相近的神仙、房中的養生典籍，在日後也多散佚殆盡。但是，中國醫學不僅有範例性文本，而且所有基要典籍都在西元前300年至西元300年當中形成，也就是以漢魏之間作為分水嶺。
這段醫學形成的關鍵時期，有一個顯著的特色，就是有關醫家的記載極少，醫家彼此知識授受的系譜不明、學無家法。除了扁鵲、倉公、華佗、張仲景幾位名醫之外，大多數是依託傳說的人物。這個時期最值得注意的是，出現了「禁方」或「禁方書」等書籍的概念。
中國醫學的起源包圍在傳說的層層迷霧之中。司馬遷的《史記》把扁鵲推為「醫學之祖」，尊為「方者之宗」，在《史記》中載錄三則有關扁鵲的特技。但是，這些特技據聞都來自長桑君這個奇人。長桑君觀察扁鵲長達十幾年，一次和他私底下談到：「我有禁方，欲傳與公，公毋泄。」扁鵲回答：「敬諾。」長桑君並沒有親自傳授他的方術經驗，只是把他所收藏的祕笈（禁方書）給了扁鵲，從此以後便消失不見。就醫學知識的傳授來說，特別值得注意的是，書籍在師徒授受過程的核心角色，以及受書儀式中「毋泄」的禁令。
傳授「禁方書」的知識型態，也見於比扁鵲稍晚的醫家淳于意師徒之間。淳于意習醫，主要是受業於公孫光和陽慶二人。公孫光保有「古傳方」，淳于意「受方，化陰陽，及傳語法」（即接受公孫光的醫方、講述陰陽變化的理論以及古代醫家口述心傳的方法）。淳于意除接受公孫光的醫方書以外，可能還親自體會他口傳的經驗方術。公孫光告誡淳于意：「是吾年少所受妙方，悉與公，毋以教人。」淳于意回答：「得見事侍公前，悉得禁方，幸甚。意死不敢妄傳人。」淳于意獲得祕笈，並同時承諾不會妄傳、洩漏。
淳于意後經公孫光的推薦，拜陽慶為師，與陽慶習醫前後長達三年。陽慶傳授淳于意醫術，但也要求他遵守一個條件，就是淳于意必須把以前所學習的醫書都丟棄，「盡去其故方，更悉以禁方予之，傳黃帝、扁鵲之脈書」。
師徒關係的第一步便是透過受書而建立，而典籍的擁有者，同時也扮演文本的詮釋、經驗傳授者的角色。在此，書籍並非經由買賣而得到，而類似像威納（Annette B. Weiner）所說的是一種「無法割離的物」。這些醫學祕笈具有建立師徒中間的認同、區別我群與他群的功能。
淳于意所留下的臨床診病的醫案，也顯示了對古代舊有典籍的依賴。如齊王侍醫遂病案，「此謂論之大體也，必有經紀。拙工有一不習，文理陰陽失矣」（古代的醫論只能得其大體情況，醫者把握其原則、要領。平庸的醫者有一處未察，即使其條理紊亂、陰陽不清）。又如齊王故為陽虛候病案裡，「診之時不能識其經解，大識其病所在」（我為病人診斷時，不懂用經脈理論來解釋這種病症，只能大略領會疾病的所在部位）。換句話說，淳于意的病案紀錄，都是根據舊有的「論」或「經解」來診斷疾病。
淳于意自述習醫的四個步驟：受書、誦讀、理解與臨床驗證。從他日後臨診看病所留下的紀錄中，的確與他緊密引用醫學文本分不開。醫學固然以經驗為主，實作的體驗尤其不可以少，但典籍本身也是醫術的呈現。而誦讀古人的文本心得，則是習醫的必經過程。
在《靈樞．禁服》中所敘述的受書儀式，可以和上述扁鵲、淳于意的習醫程序互相呼應。所謂「禁服」的「禁」即同於「禁方」中的「禁」，也就是祕密的意思；服者，就是服從、服膺師說。
在這一篇中，黃帝以師資出現，雷公受業於黃帝，兩人經過割臂歃血的儀式之後，傳授醫書，「黃帝親祝曰：今日正陽，歃血傳方，有敢背此言者，反受其殃。雷公再拜曰：細子受之。黃帝乃左握其手，右授之書，曰：慎之慎之！吾為子言之。」隱藏文本，經過儀式而得以傳授。黃帝授書並為雷公解說、傳授心法，掌握典籍者，同時也是詮解、經驗的傳授者。換句話說，書籍、師資、經驗三者合一。
對於書籍本身所包含的力量為何，至今仍然是個奧祕。什麼是「書」？古代人的書籍觀念又是什麼呢？戰國秦漢的葬俗，書籍做為隨葬品無疑是個新興現象。而做為隨葬品的書籍中，技術書（數術、方技）的數量也多到令人印象深刻。書籍所具有的神聖特質，有待我們進一步挖掘。
著名的醫學史家謝觀稱兩漢的醫學是「專門傳授之期」。先秦醫學知識主要保存在官府中，具有世襲、隱密的色彩。戰國以後，民間走方醫學興起，透過受書儀式來傳遞醫學知識。如果用《內經》的話來說，就是「循經受業」或「受術誦書」，也就是通過親炙受書，並藉由誦讀經文，而對醫術的實作演練有所傳授。《素問．解精微論篇》說的好：「臣授業，傳之行教以經論」（我接受你傳給我的醫術，再教給別人也是根據典籍的內容）。
相對於神仙、房中術偏重明師，祝由等儀式性的醫療偏重語言、動作的演出，中國醫學逐漸正典化而形成了「以文本為核心」的醫學。《內經》、《難經》等「經」在漢代或許稱不上所謂「經典」，但無疑具有「正典」概念下的「規範」或「標準」的意義。典籍在這裡，也有著「社群規範性的功能」。
古代醫學知識傳授的權威不是建立在老師本身的經驗，而是依託於傳說中的「聖人」上。也就是《靈樞．禁服》所說「此先師之所禁」中的師資。淳于意也將脈法歸功於「古聖人」。換言之，古代醫學典籍不僅是臨床的實錄，也是聖人的名言錄。
古醫經的「依託」形式源於《世本．作篇》。所謂「世」是指世系，講的是血緣傳承、族氏的追溯。其中，〈作篇〉敘述古代技術的發明創作，如醫學依託於巫彭、藥術依託於神農。不過，戰國秦漢方技書所依託的主要聖人卻是黃帝，這與當時一整批「黃帝書」出現有著相同的文化情境。
《內經》中做為養生家的聖人形象，其實就是黃老思潮下的聖人典型：「聖人為無為之事，樂恬淡之能，從欲快志于虛無之守，故壽命無窮，與天地終，此聖人之治身也。」聖人的「無為之術」一體兩面：治國與治身。在這一點，方技書和道家書的內容相互表裏，處世的道理和衛生的技理相通。
不過，特別值得注意的是，秦漢時代聖人的概念有二。一是指天子、君主本身，也就是《大戴禮記》所說「古之治天下者必聖人」。另外，聖人指的是「王者之師」，也就是《老子》以道佐人主者的君師。而《內經》解釋的「聖」，是指一種可以把握天地陰陽變化的超凡能力。「陰陽不測謂之神，神用無方謂之聖。」聖人能體察天地四時莫測的內在機理，隨機應變。整部《內經》呈現國家、人體、自然秩序的感應關係。
不過，更令人好奇的是醫書為何採取黃帝和諸臣問對的形式進行教學？《內經》問答體近似奏疏的文體，也就是《春秋繁露》〈對江都王〉、〈郊事對〉的「對」。如〈對江都王〉首曰「命令相曰」，末云「臣仲舒伏地再拜以聞」，與醫經的體例一致。醫家假借著上書的文體，又借聖人的口出偶文韻語，無疑加強它在論理的說服力。
而聖人之間的問對，也反映了醫學傳授過程中「得人乃傳、非其人勿教」的要求。這裡的「其人」指的就是聖人。《素問．氣穴論篇》提到「聖人易語」的概念，強調醫道深遠，「其非聖帝，熟能窮其道焉」。醫書是透露生命祕密的書，闡述天道與人體感應的道理，只有聖人擁有別人所聽不到的訊息的特殊稟賦。所以，禁方不能泄漏，不得妄傳的禁令，不是不傳、不教，而是得人乃傳。
醫理透過聖人的問對而流傳祕笈，《內經》通篇是對典籍非經齋戒「不敢復出」、「不敢發」、「不敢示」的重重禁令。祕藏經書只提供具有特別洞見的人學習所使用，不向公眾開放，這一點和儒家對典籍的態度也相當地不一樣。後者甚至立有石經，公開供人觀視、摹寫。
《漢書．藝文志》著錄黃帝、扁鵲、白氏內外經，一共有七家這麼多，卷帙可觀。但有趣的是，這些書除了見於官方目錄以外，從來看不見有任何人引用，也不出現在同時代其他的著述當中。如果從醫家祕密受書的作風來看，上述書籍流傳的過程無法詳考，技術晻昧，應該是可以理解的。
不過，依託的體例除了說明醫學技術授受有本以外，正進一步有建立學脈譜系的功能。例如，唐代王勃所寫的《難經》一書的源流：「《黃帝八十一難經》是醫經之祕錄也。昔者岐伯以授黃帝，黃帝歷九師以授伊尹，伊尹以授湯，湯歷六師以授太公，太公以授文王，文王歷九師以授醫和，醫和歷六師以授秦越人，秦越人始定立章句，歷九師以授華佗，華佗歷六師以授黃公，黃公以授曹夫子。夫子諱元，字真道。自云京兆人也。蓋授黃公之術，洞明醫道，至能遙望氣色，徹視臟腑，洗腸刳胸之術，往往行焉。」
這個《難經》的傳授譜系無疑是編造的，其中所提到年代如歷六師、九師與實際的歷史年代無關。但放在醫學依託心態的脈絡則有其意義，即強調這位曹夫子透視臟腑、洗腸剖胸等奇技的來源，恰與扁鵲、華佗一脈相承。
在依託的文化中浸淫日久，誠如余嘉錫所說：「百家之言數術、方技書者，亦皆自以為真黃、農。」不像在現代的文獻中，辨偽專家所批評的「他們僅僅只是借聖人的名號來欺世」，而是真信有聖人，他們的書也真的是黃帝、神農的書。
明代醫者張介賓打散《內經》原文，重新分類編次，著《類經》，並說：「而或者謂《素問》、《針經》、《明堂》三書，非黃帝書，似出于戰國。夫戰國之文能是乎？宋臣高保衡等敘，業已辟之。此其臆度無稽，固不足深辨。」其實，這些醫家並不關心上述醫典的成書年代，只是一心一意地案往舊造說，執迷不悟。
正如前面所說的，在古典醫學知識傳授過程當中，「典籍」所扮演的核心角色，透過授書的儀式，典籍的擁有者同時也是詮釋者。但這種授書的儀式在漢魏交替時期，有衰微的傾向。也就是說，醫學典籍經歷著世俗化的過程。而導致授書儀式的式微，主要有兩項歷史結構性的因素：一是世醫，也就是范行準所說「門閥醫學」的興起；另一個是道教醫療的形成。這兩股新起的醫學對「醫學」本身的定義、地位以及知識傳授的方式，都有各自的成見。
戰國秦漢的醫學傳授譜系不明，扁鵲、倉公以下可以說是一片空白，而漢末華佗、張仲景的出現也是史料有限。但門閥醫學的形成，逐漸有比較清楚的「家法」，例如東晉的范汪、殷仲堪、王王民諸人，南北朝的東海徐氏八代世澤，北朝則有館陶李氏等。這類的醫學綿延世澤，重視家傳的經驗、祖方，也就如《傷寒論》序文所說的：「觀今之醫，不念思求經旨，以演其所知，各承家技，終始順舊。」所謂「家技」，相對於「思求經旨」的醫家來說，有著更多的封閉與保守的傳授性格。
其次，原始的道教團體與醫藥知識的關係相當密切。葛洪在《抱朴子．雜應》說：「古之初為道者，莫不兼修醫術，以救近禍焉。」但是，道士養生講究的卻是神仙大藥。葛洪批評當時的醫者，「醫多承世業，有名無實，但養虛聲，以圖財利。」道教中人看不起醫術世襲者流，醫學在道教養生系統的位置並不高。
而在知識傳授形式上，道教講究「明師」親授，《抱朴子》中有不少地方在嘲笑只讀道書、不勤求明師，而只冀望成仙的人。葛洪說：「或頗有好事者，誠欲為道，而不能勤求明師，合作異藥，而但晝夜誦講不要之書數千百卷，詣老無益，便謂天下果無仙法。」而神仙之書，多是不立文字之教，明師又遠比不要的書來的重要，書籍只不過是聖人的糟粕而已。《列仙傳》與《神仙傳》收錄各種靈驗故事，其中也提到不少書籍，但這些典籍大多只是徒有其名，嗣後卻不可考者，談不上有所謂範例文本可供遵循。
古典醫學授書儀式衰微於漢魏之際，早先典籍、師資、經驗不可分離的知識特質，從此以後有所分化。道教醫學可以說是「明師」類型的知識型態，門閥世醫以血緣相傳、祕方經驗為標示。而魏晉醫家整理舊有的醫經，重新劃定「醫學」的邊界，並塑造醫學知識的正統。
中國醫學史上，「醫經」一系曾經有幾次關鍵性的整理時期，除了北宋政府的醫籍校正工作以外，第一次是西漢李柱國（西元前33年-西元前29年）的工作，第二次是皇甫謐（215-282）的工作。在漢魏時期，醫經正典化的意義，正如馬爾克斯（George E. Marcus）所指出的：「正典」的出現，總是和自身學科的危機有密切相關，即來自對既有權威性論述崩解的焦慮感，也是對其他學科挑戰的回應。如前面所說的，授書儀式的式微，新興醫療分支的勃興，就是皇甫謐重編醫經的時代背景。
相對於古代的祕密授書，不欲示人的傳授方式，皇甫謐的重整醫經工作的意義，就是把隱密性的文本公開化。他所著的《甲乙經》主要是根據三種醫經傳本，這三種傳本內容重複，甚至有不編次的經文。皇甫謐把經文重新分類，給予篇目名稱。《甲乙經》可以說是第一部具有醫經目錄的醫典。而皇甫謐考訂舊有典籍，並予以重新分類的工作具有示範性的效果，啟發在這以後的醫經「類編」、「類鈔」、「合類」體裁的作品。作品雖然很多，其實都是根據同一批經文改編而成的。
醫經正典化的歷史進程，並不是像滾雪球式的越來越多的累積歷程，反而是以排除為原則。醫書大多是手冊類型的方書，數量愈來愈多，但留下來的屬於秦漢醫家與後人續增理論、規範性的「經」典。李柱國、皇甫謐或者後來的楊上善、王冰、宋臣等人的工作，並不是賦予任何經書的正典地位與權威，而是不斷地把既有的醫經的正典性挖掘出來。也就是經由重新編輯、命名、注解舊有經文，來重建該學科的秩序與權威。
謝觀曾經說過，中國醫學有「儒學比例」的特質，從對典籍的態度來看，醫學的確逐漸向儒家靠攏，而與道家（或道教）日漸疏遠。宋代開始出現儒醫，宋代醫家何大任把醫經與六藝並列，「醫之學以七經為本，猶儒家之六藝也」，都是明證。
中國醫學正典化愈加凝固的時代，類似像扁鵲、華佗等傳奇色彩的醫家就愈少，而道教的靈驗醫療傳統恰好就形成明顯的對比。而「正典」醫學的發展，一方面是以《內經》系為主流，根據同一批文本反覆改編的歷史，另一方面則是注解這些醫經的傳統的形成。
直到現在，中醫走向現代化和科學化的同時，仍然不斷強調閱讀「四大經典」與「八大經典」，可說取今復古，別立新宗。相對來說，現今的西方醫學早已經把蓋倫（Galen of Pergamum，129-216）的經典視為古董，而且隨著科學的最新發現，不斷地重寫教科書。令人費解的是，現代化的中醫訓練過程，還有「醫古文」這樣的課程，還有大量文獻學、版本學甚至訓詁學等的著作。毫無疑問，相對於19世紀以降西方所發展的醫學知識，中國醫學可以算是一種「古代類型」的知識型態。
