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醫學人文三問

103/09/09 瀏覽次數 8129
「醫學人文」是個聽起來充滿承諾卻又眾說紛紜眾的名詞,它是醫界面對問題時提出來的解決方案,有時也是社會對醫界有信任危機時提出來的反省內容。

「醫學人文」浮現於各種情境,種類變化多端,令人不禁納悶它倒底是甚麼。例如,早在1980年代即有學者認為,醫學科技發達,若不在醫學人文上多努力,則將發生危機,而危機之一就是當時為人詬病的醫德問題,尤其是許多不當醫療的現象。2003年發生醫學系役男利用醫學知識逃避兵役,也有人認為「要激發醫學生服役是榮譽之概念與價值,唯有靠良好的醫學人文教育來培養,並配合醫學生的自律與自我要求。」又如,2005年邱小妹妹人球事件發生後,衛生署的因應對策之一即為加強醫學人文修養。

除了是問題的解決多功能藥方之外,醫學人文似乎也具提升經濟價值的功能。例如,新成立的醫學院強調醫學人文,企圖用以建立其聲望。有時醫學人文是指醫師們在閒暇時的藝文活動,例如某醫師的鋼琴演奏、油畫展覽。甚至有醫院在落成時,於強調醫院有飯店化的空間享受之餘,也落實「醫學人文」和「社區醫院」的概念,結合「生活藝術」,與許多建築廣告文案中的「人文」或是餐飲業的人文咖啡,有異曲同工之處。

這樣看起來醫學人文很厲害!然而,一件事情如果可以有如此多的任務與功能,就像萬用藥一樣: 缺乏特殊性,也缺乏定義與共識,人們會依其所需而詮釋,甚至流於口號教條。醫院大樓或是建案廣告可以說是裝飾版的醫學人文,而新成立的醫學院強調醫學人文,則可以說是專業形象的版本。歷史中的工程倫理的出現與此很類似:十九世紀末的工程界亟欲建立其專業地位,工程師們希望被社會視為是具思考能力的知識份子,而非技術人員,而工程倫理教育被視為是提升專業地位的重要方式。

同樣的,醫療的真諦是甚麼?這是個古老的問題。而古今的許多醫者都面臨醫療究竟是服務(service)或是行業(trade)的掙扎。當今臺灣醫界的許多人士所憂心正是這個古老的掙扎的寫照:在醫療活動高度資本化的當代,醫者們越來越難以釐清自己究竟是從事服務業或是志業。在醫療科技日新月異的今天,傳統醫者的各種診斷技藝也逐漸消失,使得當代醫者有淪為技術員的風險。於是人們也訴諸醫學人文,期待醫學人文解除這種地位的危機。

上述的種種情形,大致上可歸結於三個問題,醫學人文的內容是甚麼?醫學人文的任務是甚麼?為什麼需要醫學人文?

第一個問題或許比較容易回答,將人文知識延伸至醫療活動的範圍,可稱之為醫學人文。例如,哲學的倫理學可用於醫療的情境中,深化我們對於生老病死種種的理解。而無論是西方醫界或是臺灣醫界,向來都相當重視自己的專業的歷史,還有運用文學理論於醫療文本中的敘事醫學等等。在社會科學方面,社會學提供人們分析社會組織運作的邏輯,人類學著重於不同醫療文化的理解。這些知識工具大抵上都是相當重視情境脈絡對於特定活動或人類行為的影響,醫療活動也不例外。只不過,很多時候人們口中的醫學人文,常是局限於本質化道德宣稱,或是僅強調精神,而缺乏實際的知識內容或物質條件。

無論是那一種人文學,一旦是醫學人文,就必須能培養對於體制環境理解的能力,也才能夠具備改善體制的能力,將其中不利醫療工作者展現其應有的表現的阻礙去除。品德關懷固然重要,但適當的環境制度才能讓好的醫師在其中茁壯。如此,醫學人文並不是醫療問題的解藥,而是知識資源,解藥還是在制度的建立者或改革者手上。正如學者張笠雲所言:「扭曲的醫療環境就如同一個黑色的大染缸,期待擁有良好醫學倫理素養的個人經年累月浸潤其中,既不陣亡變成醫界逃兵,也不同流合污被染成黑色,對於大多數的平常人來說,實在是強人所難、緣木求魚。」

醫學人文的任務是甚麼?首先必須要了解的是,有些醫療問題的根源並不在於人們道德的缺陷或是人性的黑暗,而是體制問題,如邱小妹妹人球事件。不當醫療的發生也往往是制度或是系統性問題,而若想靠道德勸說來培養個別醫師對誘惑的抵抗力,恐怕不會成功。這一點從許多給付規則對於醫療行為的影響即可得知。但是,醫學人文能承擔改革醫療體制的任務嗎?答案很可能是否定的。歷史上有太多的實例顯示,醫療改革的動力通常來自於社會壓力,而較少來自專業內部。例如,美國十九世紀下半期由於醫療市場的混亂,醫學教育缺乏標準也缺乏管控機制,醫界地位低落,最後才促使醫界力圖改善,制定教育的內容與標準並由國家考試來進行品質管控。又如1960年代來自知識界、消費者運動與婦女運動等等對於醫療的批評,也促成許多改革,包括更多女性進入醫界。

為什麼需要醫學人文?這個問題與我們想要打造什麼樣的未來醫師息息相關。當Flexner於1910年提出他對於美國醫學院教育的報告時,他所面對的是混亂而標準不一且唯利是圖的醫學教育,醫者的品質良莠不齊,他主張透過強調科學知識與科學思維的醫學教育來改善這種情形。當今台灣的醫學教育並不缺乏科學內容,但是缺乏Flexner對於改革的必要性的肯定,雖然我們不時會看到醫界憂心人士提出改進的策略,但是整體而言,從「醫學人文」的多個版本的現象,可見人們對於要改什麼用什麼方法,缺乏共識。這種時空背景下,更需要人文知識提供深刻反省的知識工具,到底醫學教育的問題在哪裡?是醫德不足嗎?還是環境險惡?究竟該如何實踐「醫學人文」?是一大挑戰。
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