華人使用不同劑量之靜脈血栓溶解劑治療急性腦中風的成果
104/05/20
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趙雅琴｜
高雄醫學大學神經科
使用靜脈血栓溶解劑（recombinant tissue-type plasminogen activator, r-tPA; Alteplase)治療急性腦中風，是目前唯一較有力及較簡便的方式。然而其使用之限制也不少，包括短暫的黃金時間窗以及可能導致腦出血的副作用，一旦發生腦出血症狀，其死亡率將超過一半以上。故尋找造成腦出血的危險因子，以避免此種嚴重副作用，一直是被熱切討論及研究的重點項目。
理論及事實已證明，靜脈血栓溶解劑使用的劑量愈高，腦出血的副作用，將抵消使用時所能帶來的好處。所以腦出血的危險因子，最明顯就是r-tPA使用的劑量多寡。在美國的〝劑量發現〞實驗〈dose-finding study〉時，就已顯示使用藥物超過每公斤0.85mg(體重/藥物)時，就會有腦出血的病例出現。然而隨後美國於1995年所做的第一個成功的靜脈血栓溶解劑實驗﹝National Institute of Neurological Disorders (NINDS) study﹞卻是使用每公斤0.9 mg的劑量；很可惜至今沒有實驗可以告訴我們，若是採用每公斤0.8或0.85mg的劑量，是否可以獲得更好的成果。隨後歐洲協同急性缺血性中風研究(The European Cooperative Acute Stroke Study, ECASS)I及 II，分別採用1.1mg及0.9 mg的劑量，但初步的結果都不是很理想。所以曾經有一段時間，歐盟對於此藥治療腦中風的安全性仍然存疑，並沒有像美國一樣全面通過，一直到2007年的藥物安全登錄性實驗結果出來後，才全面開放。
台灣地區是從2004年起，衛生署的食品藥物管理局通過血栓溶解劑Alteplase用於急性腦中風的適應症。很可惜通過時是完全依照該藥外國仿單上的劑量用法，即每公斤0.9 mg的劑量。然而我們知道，亞洲黃種人和歐美白人由於體質（基因）不同，很多藥物使用劑量或副作用發生率，都和歐美有很大的差異。
在心血管藥物方面，最有名的就是抗凝血劑可邁丁(Coumadin®)，亞洲人使用較低的劑量，就可達到和歐美一樣的治療效果。類似的藥物還有肝素Heparin，也是亞洲人需要的劑量較低。由此我們理論上可以推知，Alteplase亞洲人也應使用較低的劑量。事實上，日本已於2006年透過日本靜脈血栓溶解劑臨床試驗﹝Japan Alteplase Clinical Trial (J-ACT)﹞證明：在日本人身上使用每公斤0.6 mg的劑量，可獲得和歐美每公斤0.9 mg一樣的安全性及有效性。且之後於日本舉行的大規模市場後登錄實驗，也確定了日本人使用每公斤0.6 mg的Alteplase治療腦中風的合法性。
台灣雖然於2004年起開始推動以Alteplase治療腦中風，但是缺乏華人的最適劑量的實驗及數據。因此自2004年起，由台灣腦中風學會推動台灣急性腦缺血的溶栓性療法試驗，共有23家醫院一起參加。我們於2010年先發表第一階段的結果：發現使用每公斤0.9 mg和使用較低劑量（每公斤小於0.85mg）的兩組相比較，歐美劑量組（0.9mg/kg）有較高的症狀性腦出血，三個月後的功能恢復較差，死亡率也較高；這種情形在年紀大於70歲的病人身上更明顯。由於此階段的病人數較少，我們尚不能分辨較低劑量中，每公斤0.6mg, 0.7mg, 或0.8mg，哪一個是對華人的最適當劑量？在2014年我們發表此實驗的第二階段成果，由於病例數目夠多，首先我們再次證明較低劑量對年紀大於70歲的華人而言，安全性及有效性都較好；其次我們發現每公斤0.6mg，對70歲到80歲的病人而言，效果最好。我們希望後續能繼續收集更多的病例，再次證實此一結果，並進一步探討70歲以下的最適當劑量，80歲以上病人施打的安全性及有效性，以及更進一步研究華人凝血機轉與西方人不同之處。(本文由科技部補助「健康醫藥新媒體科普傳播實作計畫II 103-2515-S-214-002」執行團隊撰稿)
責任編輯：黃耿祥
審校：黃耿祥
