水可載舟亦可覆舟–淺談骨髓移植在血液病的應用
103/01/06
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滕傑林｜
臺中榮民總醫院血液腫瘤科醫師
「哪裡壞了修哪裡」，似乎是很有道理的一件事。所以當造血的組織骨髓發生了問題，導致眾多血液疾病時，何不考慮換個骨髓呢？這樣的概念早在五十年前，就由美國的醫師Edward Donnall Thomas所提出，並成功的應用在血癌、淋巴瘤，以及再生不良性貧血上。Dr. Thomas 也因此在1990年得到了諾貝爾醫學獎。
然而，合適的捐贈者一直是需要被克服的難題。近年來隨著免疫藥物的發展，傳統上只能以兄弟姐妹來當捐贈者的限制，逐漸被打破。目前非親屬間的骨髓捐贈越來越普遍。另外近年來造血幹細胞已能成功且安全的從捐贈者的週邊血液取得。傳統的骨髓移植亦被正名為週邊血造血幹細胞移植。然而週邊造血幹細胞移植並非萬無一失。其常見的副作用包含了感染，移植物對抗宿主疾病，以及次發性惡性腫瘤等。如何在疾病治療效果與副作用間取得平衡往往考驗了醫師與病患。
什麼是骨髓？骨髓中充滿許多豐厚的油脂。骨頭湯上面都有一層浮游物質，那就是造骨的細胞。一個骨髓就像國家，有各式各樣的人和想法。一個國家只有一種思維時，國家就失去希望。當骨髓中只有一個細胞時，這個骨髓就生病了。國人對血癌的關心，往往是隨著名人染病而炒作。
如何做骨髓檢查？只需要二十分鐘的局部麻醉。
骨髓就像一個空房子。在骨髓中的人，就是造血細胞、骨髓細胞。也有許多的介質傳遞訊息。我們家中裡頭有許多幫助我們的家具，其他的細胞支持我們的生長。骨髓中有許多的成份，就像我們的家一樣。骨髓中的造血細胞，血液細胞。骨髓中的細胞，從最初等到最完整的血液細胞。幹細胞，非常熱門。幹細胞，必須要具備：可以增生、分化、自我更新。
造血幹細胞。壞哪裡，換哪裡。醫生就像修車師父一樣，換過有沒有比原來好？怎麼樣都不是原來的車和人。換做完骨髓移植的病人，會比較差。因為是不合乎自然的事情，所以會受到影響。
湯瑪士，2012年過世。骨髓移植之父。五十年前的血癌，來一個死一個。當時科學家就想，既然殺不死癌細胞。不如就把骨髓換掉吧。他證明一個觀念「concept proof」把某一個生物的骨髓，換到另一個生物上。五十年前，大家可以想像有這件事情嗎？他用老鼠做實驗，蛇鼠一窩，受精卵會分裂變成很多。他把一隻老鼠的骨髓清空，把另一支的移植過來。我們證明，原來我們可以移轉一個生物的骨髓。他怎麼讓老鼠的骨髓清空？給老鼠放射線治療，照很強的放射線，讓老鼠的骨髓清空。1959年，湯瑪士先生就做出「第一例成功案例」。就薄薄的一張紙。
同卵雙胞胎的姊妹。姐姐捐骨髓，成功挽回妹妹的生命。同卵雙胞胎一樣，骨髓應該是一樣？同卵雙胞胎的機率是生產的百分之一。只有一百個病人當中碰到一個。
骨髓移植 ＝ 周邊血造血幹細胞移植。一個洞只能抽5 c.c.。因此，我們要在屁股上打五十個洞。從民國這十年，都是做周邊血幹細胞移植。疾病、捐贈者、病人本身條件。醫生在這裡面，是協助這三方的工作。
骨髓移植的適應症：急性骨髓性白血病、及杏林吧性白血病、再生不良性貧血、多發性骨髓瘤、惡性淋巴瘤、海洋性貧血、免疫性疾病。醫學上，沒辦法靠任何的治療來消滅疾病。
骨髓移植可以分為幾種？依種類可以分成：自體或異體。來源可分為：骨髓、周邊血液幹細胞、臍帶血。
自體或異體。取決於何種疾病、有無適當的捐贈者、病患當時的身體狀況。
周邊血，是打十幾根針，將骨髓沖到周邊血。
慈濟是全臺灣最大的骨髓庫，他要幫病人，更保護捐贈者。他在以前不允許捐贈者捐周邊血幹細胞。捐贈者不會讓血癌機率增高。百分之九十五，都是選周邊血。選誰當捐贈者呢？配對吻合的兄弟姊妹、配對吻合的善心人士（慈濟骨髓庫）、男性、體重較大、血型相同。隨著順序的下降，排斥會上升。因此，我們選擇的依據，以排斥小為優先。
當你有時六個兄弟姊妹的時候，幾乎百分百都可以完成配對。大約配到的機率是四分之一。配對到拿到骨髓，大約是三個月。如何遇到善心人士呢？大約是二十五萬分之一。醫療決定，取決於利弊得失？而利弊得失，是看所有病人的風險，不是單一病人。對於病人本身，永遠是?和一的差別。最重要的是病人的意願和期待。如何評估風險呢？一件事情發生的可能性，和這件事情發生所造成的傷害，就是風險。為什麼買樂透？因為買樂透可以中十六億。風險是什麼？就是五十元。
以美國孩童死亡。美國人家中自己的游泳池死亡的機率，大約是一萬分之一。美國每年有一百七十五人死於槍斃，每一支槍有機會造成一百萬分之一個人死亡。誰該做骨髓移植？病人分為三種，很好、中等、不好的癒後。很好癒後的病人，平均可以活七點六年。骨髓移植的死亡率就是三成。死三成做化學治療也死三成。那為什麼要去做？
從一九七五年到一九九五年之間，移植成功的機會大幅上升。我們技術上沒有進步多少，但是抗生素等配備卻大幅增進。移植過程可以分成幾個部分：高劑量化療、電療，幹細胞成功植入、感染、移植物
抗宿主反應、主要疾病。骨髓移植是「錦上添花」不是「雪中送炭」。
移植物反腫瘤效應
清除癌細胞，長幹血細胞，不要傷害我們既有的細胞。迷你移植是這十年在臺灣推廣的事情。過去都是找年輕力壯者來做，而迷你移植，是可實施於年紀大的病人，可實施於體力較差的病人，可以降低移植物反宿主疾病發生的機會，較低的移植相關死亡機率。因為統計上的機率問題，所以親屬之間的捐贈好上許多。
什麼是排斥？移植物反宿主疾病。皮膚、消化管、肝臟，是最容易復發的位置。如何去治療排斥？預防勝於治療，選擇合適的捐贈者、免疫抑制劑。骨髓移植相關感染。黴菌，會入侵抵抗力甚低的病人。黴菌的菌絲充滿病人的肺部。黴菌其實很難培養，醫學上不容易培養。美國臨床病理學雜誌，autopasy和biopsy。autopasy samples當中，二十三個死亡的樣本，去進行培養，只有一半的病人，在培
養上會長。如果是活人，去做切片確認後沒養，只有百分之三十會長黴菌。幾乎都無法培養。
巨細胞病毒感染。移植病人，因為免疫藥劑很高，所以病毒就會活化。QPCR精密檢查，只有一到兩個移植前得過。可是病人做完後，卻有三成染病。
免疫系統重建需要一段時間，為了未來的二十年，要二年的時間重建。我們的研究著手於如何增加病人的好處，先做骨髓移植，加上標把治療，希望病人不要復發。可是有的病人，是髓外復發。雖然標把治療可以治療血液中的癌細胞，但是細胞可能蔓延到其他細胞。骨髓移植未來的發展，因為一胎化，會往「半相合的捐贈者」。孩子的媽媽，是靠擴散的方式將營養傳給孩子。媽媽懷孩子的時候，卻沒有排斥。因為雙方會形成容忍，利用如此的方式，把媽媽的幹細胞給孩子。
完美的骨髓移植，是只有治病，沒有排斥。這是我們未來最完美的移植。雖然人類這一世代可能沒辦法走到。但是有夢最美，希望相隨。
