戰或逃？–從神經訊號到疼痛反應與麻醉機制
102/11/12
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孫維仁｜
臺灣大學醫學院附設醫院麻醉部疼痛科醫師
過去一個世紀以來，西方醫學在疼痛相關研究上呈現了多元的面貌，其中最重要的成就，是聚焦於「傷害」的構成，以及傷痛相關訊號傳遞的完整分析。主流的疼痛治療選擇，就建立在這樣的理論架構和思維邏輯的因果論上。其中深植於臨床醫學作業的教條是：「疼痛」是疾病的警訊，代表著傷害的表癥，醫者應善用「疼痛」的訊息，以致力於尋找疾病的原因，而不應以消極的「止痛」為滿足。然而事實上，先進的止痛藥物在臨床上所產生的效果，都是從削弱疼痛訊號傳遞的興奮性開始的。在這場演講中，孫醫師將討論如何從神經訊號到疼痛反應，與麻醉機制。
在11月1日的展望演講中，由臺大醫院麻醉部疼痛科的孫維仁醫師主講「戰或逃？從神經訊號到疼痛反應與麻醉機制」，和我們分享這個神祕學科「麻醉科」，給了現場聽眾一個不一樣的夜晚。孫醫師剛畢業時從事外科，後來因緣際會碰到一位研究疼痛的大師，為之驚艷，而在聽聞麻醉與疼痛息息相關之後，就此進入了麻醉的領域當中，他希望醫師不是只有「治病」，也能「治痛」。
大家都知道沒有好好睡覺，會對人體產生很大影響，從心情的起伏到帶狀性皰疹等，都是缺乏睡眠的後果。我們可以一天兩天不吃，但無法一天不睡，睡眠、催眠、昏迷、腦死，都有著不同的意義，在意識的表現上有極大差異。什麼是「意識」？人對世間的活動，有正常的反應，這就是「意識」。意識涵蓋「情緒、認知、記憶」。舉例來說，「失智」不一定會忘掉東西，但是失智在認知的部分會產生缺損，部分失智的人，記憶力甚至比一般人還要好。記憶的目的，在於執行，而不單只是為了儲存，人透過和環境的互動產生認知，再經過學習產生記憶。另外我們身為人和機器是不一樣的，我們有情緒反應。萬物之靈就是建立在三者完整的結構之下，任何一個環節出了問題，這個人就不再是我們認識的人。
有關麻醉的本質，孫醫師說，麻醉並不等於睡眠，麻醉沒有任何的意識存在，從失去意識到清醒過來，是一段「完全被剪掉的片段」。孫老師從麻醉的歷史開始談起。西元120年，關公刮骨療傷，華佗利用「麻沸散」來麻醉病患，順利完成對病患的手術，但可惜的是這些醫療技術都沒有留傳下來。
麻醉的方式有很多種，麻醉醫師也會被動物園請去幫忙，孫老師就是協助團團、圓圓人工授精的的麻醉醫師。他問大家：「什麼動物是最難麻醉的？不論怎麼樣都「麻」不倒？」。答案是烏龜，因為烏龜碰到不好聞的空氣，就會「憋氣」！麻醉氣體相當刺鼻，當周圍的工作人員都已經暈眩，烏龜仍然非常堅毅的四處亂爬，因此烏龜只能使用「靜脈麻醉」的方式達成麻醉的目的。
為什麼做內視鏡檢查要麻醉？因為正常人吞檢查管進去就會想吐，這就是「反射」，因此我們在進行手術時，就必須要麻醉掉「反射」的自我保護，但這時進行手術就相當危險，因為人的自我保護機制已經叫停。所以在動手術時，需要有專業的麻醉醫師在一旁保護病患。
2,500年前的「心經」上有一段話：「無受想行識、無眼耳鼻舌意、無色聲香味觸法、無意識界」，孫醫師說「無意識界」可以說就是「全身麻醉」！演講主持人孫教授談起全身麻醉的經驗，麻醉藥開始時，還希望能觀察自己逐漸「失去意識」的過程，沒想到自己完全無法認知「意識」消失的那一剎那，眼睛好像才剛閉上，再睜開時，醫療行為就已經完成。孫維仁醫師在自身進行手術的過程中，也有類似的經驗。當時臺大最年輕的主任，就是麻醉部的孫維仁醫師，在治療膽結石的過程中需要全身麻醉，他還記得，在麻醉要開始時，他聽到旁邊的人說：「他是不是睡著了？我們要開始插管了。」孫醫師聽到大驚，正要和對方說自己還沒睡著，突然之間有一股「熱浪」從後腦衝上來，竟然就坐了起來，大聲說「不要插管！」不過，這時手術早已經完成了！孫醫師覺得很好笑，因為一句話竟然分兩段說，分別是在麻醉之前和之後！他說：「我的生命之中就少掉了這兩個小時，完全沒有任何意識。」
麻醉不僅僅是去除意識，更要讓我們沒有反射，因為反射會讓手術無法正常進行，所以麻醉的結果就是完全「癱瘓」。只有在「癱瘓」的情形下才能夠讓醫師做非常細膩的手術。要做到完全「癱瘓」，又要保持核心功能的「安全」，這其實非常困難，有許多要考量的因素，像是吸入性或靜脈麻醉、是否使用嗎啡類止痛藥、麻醉深度要多深、是否使用肌肉鬆弛的麻醉藥等。麻醉的風險高低，隨著病患的身體狀況而不同，例如肌肉鬆弛劑就會讓我們徹底癱瘓，沒有反射。因此，麻醉科醫師擔當病患安全的守門人，要保持相當的「警覺心」，我們將一個人帶入這個境界，就要有能力將人帶回來。
完整的照護，包含了手術前好好的評估、手術中好好的監測，和手術後好好的照顧，尤其在手術之後，疼痛、噁心、嘔吐、神智狀況變差、失血等，都必須要細心考量。我們隨著年齡漸增，多少都會接受手術，像是攝護腺、白內障、乳房等，如果有專業的醫師能夠提供良好照顧，就不用過於擔心。
孫醫師提醒我們，不要講「麻醉師」，要說「麻醉醫師」，你如果講「麻醉師」，會被專業的人批評。但是孫醫師的專業不只麻醉，還有「疼痛」。他說，疼痛的信號傳送，是從周邊一路往神經系統傳入腦幹和大腦。但是疼痛的另外一個軌道，是從周邊進入到脊髓。人在受傷時會產生一些化學信號，去誘導神經訊號往上傳，到大腦皮層，然後做出反應，就好比「中央處理器」會告訴我們身體該如何反應，才能把這些疼痛訊號做一些調節。但一路往上走的這條路會不斷的把訊號放大。把雜訊過濾掉，啟動身體中的反向機制，選擇不好的訊號調控下來，誘導釋放體內的「內鴉片（內腦啡）」和「腎上腺素」。舉例來說，大部分的動物死亡，都是死於非命，都是被另一個動物很殘暴必奪走生命。這時候這個生物身體裡會釋放一些物質：如嗎啡、腎上腺素、血清素，讓這個動物沒有太多的痛苦，這也就是一種「藥物過量」的表現，儲存在腦幹裡一輩子，在快要死亡前，一次還給你！所以說死亡的過程也是受到調控的。
睡眠不單對身體的恢復有幫助，對身心靈的影響都非常的大。我們身體有一個「恆定」的睡眠狀態，從早上一起來，就開始累積睡眠債務，愈運動就會累積愈多睡眠債務，直到訊號達到最大時，就會有擋不住的睡意，這是清醒和睡意的交戰，是彼此之間的競爭過程。但是麻醉不是「睡著了」。麻醉是外在施加，睡眠是自己形成的。麻醉不受環境影響，只要到麻醉醫師手上病人就會睡著。所以日夜週期的影響，對睡眠是有影響，但是對麻醉就沒有限制。睡眠受到長度的限制，不論怎麼會睡，一段時間就會醒過來。但是麻醉則不同，要多長有多長。麻醉是由深度決定，睡眠則是依照週期決定。
孫醫師提醒我們：清醒，就是欠債的過程，愈清醒欠得債就愈多，直到清醒的訊號衰退，睡眠就是一個還債的過程。睡覺不是有睡就好，更要「睡得好」，有「修復性睡眠」，要進入沈睡，才叫做「修復性睡眠」。沒有睡好覺的感覺非常糟糕，而修復性睡眠是「慢波」，還睡眠債主要靠大腦產生的「慢波」。還完就可以醒過來。如果從頭到尾都沒有「慢波」，就是白睡了，稱為「睡眠剝奪」。很多安眠藥反而會壓制「慢波」，因此雖然睡很長，但是沒有真正休息到。所以睡眠則是要靠我們身體的恆定作用，自己要養生，不能靠藥物。不要到了晚上睡不著去喝酒，打propofol，這些東西用久了會干擾我們身體自然的陰陽五行。這番話語重心長，希望大家都能擁有高品質的「修復性睡眠」！
