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現代文明疾病：非過敏性鼻炎–傳統醫學的體會與前瞻

97/02/04 20132

葉俊呈｜國寶中醫聯合診所

鼻過敏反應的分類

鼻塞、打噴嚏、流鼻水等病患的主訴，幾乎是每位醫師必須經常面對的症狀，鼻過敏反應則是引起這些症狀各種病因中最常見的一種。在臨床上，鼻過敏產生的炎症反應可以分為4種，分別是過敏性鼻炎、急性鼻炎、血管運動性鼻炎及嗜伊紅性白血球過多性非過敏性鼻炎（eosinophilic nonallergic rhinitis, ENR）。

過敏性鼻炎　這是針對某些過敏原的敏感性增高，而發生在鼻腔黏膜的過敏反應。在臨床上，主要的表現是鼻塞、打噴嚏、流鼻水、以及鼻癢，患者的鼻黏膜通常呈現蒼白水腫。它的特點是呈陣發性和突然的發作，早晚是最常發作的時間。它起得快，好得也快，好了以後，就像一般人一樣。

急性鼻炎　它是指鼻黏膜的急性感染性炎症，俗稱「傷風」或「感冒」，是一種極為常見且具有傳染性的急性病。臨床上以鼻塞、涕多為主症，鼻癢、噴嚏程度較輕，鼻黏膜充血腫脹，而且經常伴有發熱、肌肉酸痛無力等全身症狀。

血管運動性鼻炎　它的發生與神經支配的失調有關，導致血管舒縮反應的異常改變，主要症狀是間歇性或完全性鼻塞，雖然有清涕，但分泌物比較黏稠，鼻黏膜呈慢性充血。

嗜伊紅性白血球過多性非過敏性鼻炎（ENR）　目前尚未查明它發生的原因，一般認為大多與氣溫、濕度變化、氣味、煙霧等非過敏性刺激有關。無症狀的間歇期比較長，但是容易發作。臨床的症狀和過敏性鼻炎相似，而且鼻黏膜蒼白水腫，不過程度較輕。

以上4種鼻炎的臨床表現相當接近，都有鼻塞、打噴嚏、流鼻水等症狀，因此，臨床上藉由詢問是否有過敏病史、血清過敏原檢測、以及鼻分泌物的檢查進行鑑別診斷。在過敏病史方面，急性鼻炎沒有過敏病史，其餘3種都有。在血清過敏原檢測方面，除了過敏性鼻炎患者的血清中免疫球蛋白E（IgE）的抗體呈現陽性反應外，其餘3種鼻炎的患者，都會呈現陰性反應。在鼻分泌物檢查中，過敏性鼻炎及ENR都會有多量的嗜伊紅性白血球的陽性反應，血管運動性鼻炎及急性鼻炎只有陰性反應。

在臨床上，經常發現許多患者有長期類似鼻過敏的病史，但是他們血清中IgE的濃度正常，也沒有過敏原反應。透過鼻分泌物檢查，發現有多量的嗜伊紅性白血球，再經由鑑別診斷，可以診斷他們的症狀其實就是ENR。

認識ENR

ENR又稱作「非過敏性鼻炎伴嗜伊紅性白血球過多症候群」，是一種常年非過敏性鼻炎。一般統稱為常年性鼻炎的症狀，包括常年性非過敏性鼻炎與常年性過敏性鼻炎兩大類。

ENR屬於內源性的疾病，主要症狀是間歇性的連續噴嚏發作和鼻分泌物增多，並呈現漿液性或漿液黏性。臨床的觀察沒有明顯的過敏原吸入發作史，它的發作多與氣溫變化、氣味、煙霧等非特異性刺激有關。它屬於發作性疾病，沒有症狀的間歇期比較長。實驗室的檢查還沒有發現有任何特異的IgE抗體存在於病患的血液中，且病患血清中的總免疫球蛋白E抗體的含量也不高。

另外，病人的過敏原試驗及特異性鼻黏膜激發試驗，大多是陰性反應。這種病的特點是鼻黏膜的嗜伊紅性白血球浸潤改變，發作時的鼻分泌物塗片都是陽性反應。

雖然ENR與過敏性鼻炎在臨床上都是以鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流鼻涕為主要表現，並且過敏性鼻炎患者的鼻分泌物塗片也可以見到嗜伊紅性白血球增多，但是在過敏性鼻炎患者的實驗室檢查結果中，可以發現有特異的IgE抗體存在，患者的血清中的總免疫球蛋白E抗體也會升高，過敏原皮膚測試及特異性鼻黏膜激發試驗的結果也大多是陽性反應。

ENR的發病機制

目前ENR的病因還不明瞭，只知道它和過敏反應無關，它的發病機制的研究仍然處在探索的階段。不過，最新的研究提示可能的發病機制涉及神經、體液、內分泌等因素，並有多種細胞及物質參與，但是目前還是缺乏統一性的認識。現代醫學對ENR發病機制的認識，可以概略分成以下的5種原因。

自主神經系統　ENR患者的鼻腔黏膜普遍處在一種過敏反應狀態，它的形成與鼻腔的自主神經支配及神經反射有密切關係。這種鼻過敏反應是因鼻黏膜對冷、熱等非特異性刺激，產生過度反應所致。它的基本病理變化是腺體分泌旺盛、小血管擴張、組織水腫及多核細胞的浸潤。它的生理基礎是交感神經低下，但是副交感神經功能亢進。

化學介質　某些化學介質也參與了鼻過敏反應，其中主要的是血小板啟動因子、白三烯系列、前列腺素系列、組織胺等。例如鼻黏膜肥大細胞和嗜鹼性白血球合成時，會釋放白三烯系列及血小板啟動因子，其中血小板啟動因子的生理活性最強，可以引起血管滲透性增加、纖毛活動性障礙、以及局部嗜伊紅性白血球的活動性增強。各種介質在ENR發病和整個病程中起作用的時機不盡相同。

神經肽　鼻神經源炎在常年性鼻炎的發病中有重要的作用。有促炎作用的感覺神經肽，主要是P物質、降鈣素基因相關肽及神經激肽A，這些神經肽在炎症反應的不同階段及不同的解剖位點會分別發生作用，它們的作用是擴張動脈、增加血管通透性、促進漿液腺和黏液腺的分泌。ENR患者的鼻分泌亢進及鼻阻塞的一個可能原因，就是大量的神經肽釋放及神經肽降解作用的減慢。

細胞活素和細胞　某些細胞和細胞活素也參與了常年性鼻炎的病理生理過程，例如白細胞介素─5是最重要的嗜伊紅性白血球增多和激活因子，在與骨髓幹細胞接觸時，可以使同源性的嗜伊紅性白血球群成熟。

免疫系統　由於ENR會有嗜伊紅性白血球浸潤的炎症反應和對皮質類固醇的依賴性，因此即使一般認為它雖然不屬於IgE介導的過敏反應，仍然被認為和免疫反應有關。它可能由於不明原因的刺激使補體系統活化，或直接激活肥大細胞，引起脫顆粒反應而釋放出炎性介質。另外，它也可能與花生四烯酸的代謝障礙有關，花生四烯酸因此而優先轉入脂氧化酶途徑，導致白三烯的產量增多。

ENR的治療方法

對於ENR的各種治療中，療效最受公認的是使用皮質類固醇和減充血劑。皮質類固醇的治療效果良好，主要是因為它的抗炎和緩解組織水腫的作用，比較常用在治療ENR的症狀上。但由於這種病的病因不明、病程長，皮質類固醇做為一種對症的藥物，也只能暫時減輕症狀，況且它還有其他的副作用，因此不宜長期使用。

減充血劑是可以收縮血管、減輕充血狀態的製劑，在少於一周的短期應用後的耐藥性和鼻黏膜反跳性充血，也比較少發生。但長期性的濫用可能會導致鼻黏膜血管的α受體數減少，進而出現耐藥性，並導致藥物性鼻炎。

從中西醫學理論結合的角度來看，ENR患者的鼻腔黏膜普遍處在一種過敏反應狀態，它的生理基礎是交感神經功能低下、副交感神經功能亢進。根據中醫研究的成果，這種病理變化與寒證比較吻合。另外，它的主要症狀表現是鼻黏膜蒼白水腫，並伴有鼻分泌物增多，呈現漿液性或漿液黏性。根據中醫病理，這是屬於津液不歸正化，反停留在局部，是水飲所致。另外，它的發作多與氣溫變化、氣味、煙霧等非特異性刺激有關，在中醫理論中，這是「感受外風」的範疇。

歷代中醫學多從風、寒、虛、飲4個方面來治療鼻鼽，也就是鼻流清涕的症狀，ENR類似於中醫學的寒性鼻流清涕的症狀，也有風、寒、虛、飲4種特徵。小青龍湯與辛夷散就是屬於治療這類證候的常用方劑。

小青龍湯出自東漢張仲景所著的《傷寒論》，張仲景雖然沒有提及鼻鼽，但後世及當代醫家常用小青龍湯及它的類方治療這種病，也得到很好的療效。小青龍湯是由麻黃、桂枝、芍藥、甘草、細辛、乾薑、五味子、半夏組成，主治肺有虛寒，飲停氣逆，復感風寒所致的疾病。桂枝和細辛都有主「鼻齆」（鼻塞不通）的記載，符合多數古代醫家對鼻鼽病因病機的認識。

此外，小青龍湯也是治療寒性哮喘的代表方劑之一，而ENR有發展為支氣管哮喘的傾向，二者可以相互參考。小青龍湯治療過敏性鼻炎的療效也很確切，探究它的原因，因為臨床上以風、寒、虛、飲為特徵的鼻鼽，還是占了鼻炎患者的極大比率。

辛夷散在各種醫籍中的組方不同，主治也差別較大。當今臨床選用的是《證治准繩》和《醫方考》中的辛夷散，由辛夷、升麻、白芷、（蒿木）本、防風、川芎、木通、甘草、細茶、細辛組成。它可以疏風散結，清肺通竅。《醫方考》以它主治「鼻生息肉，氣息不通，香臭莫辨」。《濟生方》卷五所出的辛夷散增加了一味羌活，主治「肺虛，風寒溼熱之氣加之，鼻內壅塞，涕出不已，或氣息不通，或不聞香臭」。

小青龍湯與辛夷散都以辛溫發散的藥材為主，都可以治療寒飲停肺、復感風寒的症狀，也常用在治療鼻鼽上。小青龍湯偏在祛痰利水，兼具益氣歛肺的作用。辛夷散偏在祛風散寒，也有清肺通竅的效果。總體而言，兩方同大於異，各具特色，都在治療鼻鼽方面獲得公認的療效，具備合方的基礎。合方是方劑加減化裁的一種特殊方式，合方的法源於《傷寒論》，因為疾病是在不斷變化中，為了應對複雜的疾病，對所傳承的名方進行加減或合方是必要的。

基於以上認識，臨床上以小青龍湯、辛夷散各取半量合方，暫命名為小青龍湯合方，使用在治療ENR上，並通過對其一般症狀和體徵、鼻細胞圖及全身症狀的改善程度進行評估，來實踐中醫方劑古今接軌的理論。通過臨床體會，可以初步揭示ENR的中醫發病機制，希望找到一種更有效地治療這非過敏性鼻炎的方法。

預防與調理

鼻過敏反應引起的各種鼻炎，是臨床上的常見病和多發病。這類的病狀可以發生在任何年齡層，近年來，它的發病率有上升的趨勢。由於它的反覆發作，經久難癒，在生活上給患者帶來很大的困擾。目前，鼻過敏反應雖然在發病機制和病理、生理的研究上，已經取得了重大進展，但在臨床上除了以藥物治療外，更應加強預防與生活調理。

如何預防鼻過敏反應？平時要注意致病因素對身體的侵襲，重視飲食調理，加強身體抗病能力，以避免發病和復發。

在預防致病因素方面，要注意溫度變化的影響，不要驟然進出冷熱懸殊的環境，特別是在夏季進出冷氣房，以及秋冬時節氣溫變化劇烈時，應特別注意溫差變化，以防止外在的環境誘發致病。戒慎接觸各種過敏原，如花粉、灰塵、羽毛、棉絮、蟑螂、油漆及有刺激性的氣味，經常保持室內環境衛生，並且減少室內的塵埃。

在重視飲食調理方面，應避免過量食用生冷、冰品、油膩、辛辣的食物，尤其是已經知道對自身能致敏的食物，像是蝦、蟹、雞蛋等，更應儘量避免。

在加強抗病能力方面，按時起居，不熬夜，保持充分的睡眠，並且積極養成運動的好習慣，以增強身體抵抗力，減少發病的可能性。

資料來源

《科學發展》2008年2月，422期，22 ~ 27頁

過敏(14) 過敏原(10) 科發月刊(5221)

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